Bảo hiểm nha khoa bao gồm những gì?

Hiểu các quy tắc và giới hạn của bảo hiểm nha khoa

Khi bạn mua bảo hiểm nha khoa, kế hoạch đó giúp chi trả chi phí khi bạn đến nha sĩ. Bảo hiểm nha khoa bao gồm nhiều loại thủ tục nha khoa nhưng không phải tất cả, và chỉ đến một số tiền giới hạn. Ví dụ, nhiều kế hoạch bao gồm chăm sóc phòng ngừa như kiểm tra và làm sạch hoàn toàn từ đầu, nhưng chỉ chi trả một phần các thủ tục phức tạp và sau một khoảng thời gian chờ đợi. Nhiều phần bảo hiểm phụ thuộc vào công ty bảo hiểm của bạn, tiểu bang và loại kế hoạch.

Những điều quan trọng cần biết

Cách hoạt động của Bảo hiểm Nha khoa

Bảo hiểm nha khoa khác với bảo hiểm y tế về mục đích của kế hoạch và cách thức bảo hiểm được cấu trúc. Bảo hiểm y tế dự đoán chi phí cho các chăm sóc đắt tiền, bất ngờ (như một chuyến đi đến phòng cấp cứu), và giúp làm cho chăm sóc đó dễ chịu hơn. Ngược lại, mặc dù mỗi kế hoạch bảo hiểm nha khoa khác nhau, hầu hết tập trung vào chăm sóc phòng ngừa, giúp bảo vệ sức khỏe miệng tốt suốt đời một cách dễ dàng và phù hợp về chi phí.

“Gọi kế hoạch bảo hiểm nha khoa là kế hoạch lợi ích nha khoa sẽ mô tả chính xác hơn về sản phẩm thực tế,” nha sĩ Mark A. Vitale, DMD, tại Edison Dental Arts ở Edison, New Jersey nói. “Bạn trả một khoản phí hoặc tiền phí để được lợi ích có một giới hạn rõ ràng—trong hầu hết các trường hợp là $1,500.”

Các kế hoạch bảo hiểm nha khoa phân ra phạm vi bảo hiểm cho ba cấp độ thủ tục thường bao gồm những loại chăm sóc sau đây.

• Phòng ngừa: Làm sạch răng, kiểm tra và chụp X-quang định kỳ
• Cơ bản: Lấp răng, nhổ răng đơn giản và chụp X-quang không định kỳ
• Chính: Niềng răng, cầu răng, răng giả và Implant

Bạn phải trả một khoản phí bảo hiểm hàng tháng chỉ để được bảo hiểm. Tuy nhiên, bạn có thể không có quyền truy cập ngay vào tất cả các lợi ích của nó. Hầu hết các chính sách bảo hiểm nha khoa yêu cầu thời gian chờ từ sáu đến mười hai tháng cho công việc cơ bản hoặc chính—mặc dù có một số kế hoạch bảo hiểm nha khoa không có thời gian chờ. Các điều kiện sẵn có như mất răng và một số thủ tục và dịch vụ chính như niềng răng cho người lớn có thể không bao giờ được bảo hiểm. (Danh sách của chúng tôi về các kế hoạch bảo hiểm nha khoa tốt nhất cho niềng răng lưu ý một số kế hoạch tốt làm điều này).

Khác với bảo hiểm y tế, các kế hoạch bảo hiểm nha khoa thường cũng giới hạn số tiền họ sẽ trả mỗi năm cho mỗi bệnh nhân (mặc dù có các kế hoạch—đa số là HMO—không có giới hạn tối đa hàng năm). Đa số (63%) các kế hoạch bảo hiểm nha khoa cung cấp bảo hiểm cho đến $1,500 dịch vụ. Một khi bạn vượt quá giới hạn của kế hoạch, kế hoạch sẽ không trả bất kỳ khoản chi phí nào khác cho chăm sóc nha khoa của bạn trong năm đó. Vitale nói rằng những giới hạn này chưa tăng nhiều trong 40 năm qua, mặc dù chi phí nha khoa đã tăng ba lần do lạm phát và dự kiến ​​tăng giá.

Các công ty bảo hiểm nha khoa chỉ chi trả một phần phí của bạn, đặc biệt là đối với các thủ tục đắt tiền hơn. Ví dụ, các kế hoạch bảo hiểm nha khoa tốt nhất có thể chi trả 100% chi phí cho các liệu pháp phòng ngừa, 80% cho chăm sóc cơ bản và 50% cho chăm sóc chính. Tuy nhiên, không hiếm khi thấy các kế hoạch có phạm vi bảo hiểm giống như 100%/50%/40%. Vì vậy, bất chấp việc được bảo hiểm, bạn gần như luôn phải trả phí cho mỗi loại dịch vụ—ví dụ như 50% hoặc 50 đô la cố định cho mỗi lấp răng một răng.

Bảo hiểm nha khoa của bạn cũng có thể bao gồm một khoản khấu trừ—một số tiền bạn phải tự trả trước khi bảo hiểm nha khoa bắt đầu chi trả cho các dịch vụ nha khoa. Một khoản khấu trừ điển hình là $50 hoặc $100.

Chú ý

Bảo hiểm nha khoa của bạn có thể bị ảnh hưởng bởi nơi bạn mua kế hoạch. Bạn có thể đăng ký kế hoạch nha khoa khi bạn mua một kế hoạch chăm sóc sức khỏe ACA (Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Phải chăng). (Bạn không thể mua kế hoạch nha khoa trên Thị trường ACA mà không mua kế hoạch y tế.)

Các kế hoạch nha khoa Thị trường được phân loại là “cao” hoặc “thấp”. Cấp độ bảo hiểm cao có phí hàng tháng cao hơn, nhưng bạn trả ít hơn khi bạn đến nha sĩ. Cấp độ bảo hiểm thấp cung cấp các khoản thanh toán phí hàng tháng thấp hơn nhưng chi phí cao hơn khi bạn đến nha sĩ.

Bảo Hiểm Nha Khoa Bao Gồm Các Thủ Tục Nha Khoa Như Thế Nào

Phủ Sóng Bảo Hiểm Nha Khoa Cho Dịch Vụ Phòng Ngừa

Hầu hết các kế hoạch bảo hiểm nha khoa đều bao gồm các thủ tục phòng ngừa. “Bảo hiểm nha khoa mong muốn bảo vệ bệnh nhân khỏi những vấn đề sức khỏe miệng đau đớn, nghiêm trọng bằng cách chi trả 100% chi phí chăm sóc phòng ngừa như kiểm tra và làm sạch”, Vitale nói. 

Thường thì có giới hạn về số lần bạn có thể làm X-quang hoặc làm sạch răng. Thông thường, bạn sẽ được hưởng hai lần kiểm tra mỗi năm. Cũng có thể có các hạn chế về các thủ tục khác được bảo hiểm qua các mức giá tối đa, giới hạn hoặc các loại trừ khác.

Phủ Sóng Bảo Hiểm Nha Khoa Cho Dịch Vụ Cơ Bản

Bảo hiểm nha khoa thường chỉ chi trả một phần chi phí cho các công việc cơ bản như nhổ răng, lấp đầy và một số giảm đau khẩn cấp. Bạn sẽ trả một phần trăm hoặc một mức phí cố định cho chi phí chăm sóc, nhưng tỷ lệ trách nhiệm của bạn sẽ thấp hơn so với dịch vụ lớn.

Mạng lưới cung cấp của công ty bảo hiểm có thể quyết định tỷ lệ phủ sóng. Ví dụ, bảo hiểm của bạn có thể chi trả 80% chi phí cho một lấp đầy khi bạn điều trị với một nha sĩ trong mạng lưới kế hoạch, nhưng chỉ chi trả 60% chi phí nếu nha sĩ nằm ngoài mạng lưới. 

Chú ý

Phủ Sóng Bảo Hiểm Nha Khoa Cho Dịch Vụ Quan Trọng

Các dịch vụ quan trọng có thể bao gồm các dịch vụ và thủ tục có chi phí cao hơn, mà thật không may được chi trả với tỷ lệ phần trăm chi phí thấp nhất. Bạn có thể phải trả đến 80% hoặc hơn của hóa đơn cuối cùng — hoặc toàn bộ nếu bảo hiểm của bạn không bao phủ dịch vụ quan trọng cụ thể đó. 

Các dịch vụ quan trọng có thể bao gồm điều trị bệnh nướu, trám răng, mão quang, răng giả, cùng với các phương pháp cấy ghép, sửa chữa và phẫu thuật miệng.

Nhiều nhu cầu nha khoa đắt tiền và phức tạp này thường gặp ở người cao tuổi. Việc có cần một kế hoạch bảo hiểm có thể phụ thuộc vào việc họ đã chăm sóc răng miệng của họ như thế nào cho đến nay, Vitale nói. Những người chưa thực hiện kiểm tra định kỳ và làm sạch răng miệng có thể cần cân nhắc chi phí cẩn thận hơn, vì chi phí chăm sóc liên tục có thể cao hơn. 

Vitale nói rằng ông gặp khó khăn với những bệnh nhân cao tuổi chỉ đi khám và làm sạch răng mỗi ba đến bốn năm một lần và bây giờ mới đến để nhờ giúp đỡ hàng thập kỷ sau đó. “Họ nói, 'Bác sĩ, tôi có bảo hiểm bây giờ, vì vậy hãy tiến hành các thủ tục.' Điều đó là một thách thức lớn,” Vitale nói, do giới hạn của kế hoạch và các loại thủ tục được bảo hiểm.  

Bảo Hiểm Nha Khoa Không Bao Gồm Những Gì? 

Hầu hết các kế hoạch bảo hiểm nha khoa hạn chế phủ sóng bằng cách sử dụng điều khoản nhỏ, Vitale nói, hạn chế chi trả với:

• Loại trừ: Được gọi là “dịch vụ không được bảo hiểm,” loại trừ là các liệu pháp mà kế hoạch không bao phủ dưới bất kỳ hoàn cảnh nào. Ví dụ, nếu bảo hiểm nha khoa hiện tại của bạn không chi trả để nhổ răng, nó cũng sẽ không chi trả để thay thế chiếc răng đó.
• Giới hạn tần suất: Những hạn chế này giới hạn số lần một thủ tục có thể được thực hiện trên một chiếc răng. Ví dụ, giả sử bạn phát triển sâu răng dưới một chiếc răng giả bạn đã lấy ba năm trước, đòi hỏi phải thay thế. Nó sẽ không được bảo hiểm nếu kế hoạch có giới hạn tần suất là năm hoặc mười năm.
• Phương pháp điều trị thay thế: Các công ty bảo hiểm có thể hoàn trả chi phí cho phương pháp điều trị rẻ nhất, ngay cả khi nó không phải là phương pháp lý tưởng — ví dụ, một bộ răng giả phần, rẻ hơn thay vì một chiếc răng cấy ghép.
• Thời gian chờ đợi: Đây là thời gian bạn phải chờ sau khi đăng ký kế hoạch trước khi phủ sóng của bạn bắt đầu có hiệu lực. Ví dụ, bảo hiểm của bạn có thể yêu cầu bạn trả một năm tiền phí trước khi chi trả một phần chi phí cấy ghép. Một số công ty bảo hiểm cung cấp các kế hoạch nha khoa không có thời gian chờ đợi.
• Bệnh lý tiền sử: Không giống như bảo hiểm sức khỏe ACA, các kế hoạch bảo hiểm nha khoa không yêu cầu phủ sóng bệnh lý tiền sử. Một số kế hoạch có và một số không. 
• Mạng lưới: Kế hoạch tổ chức bảo hiểm sức khỏe nha khoa (HMO) có thể không bồi thường bạn cho bất kỳ nha sĩ ngoài mạng lưới nào. Kế hoạch tổ chức nhà cung cấp ưa thích nha khoa (PPO) cho phép bạn đi ngoài mạng lưới với chi phí cao hơn. Một khi họ tìm được một nha sĩ tin cậy, hầu hết mọi người không thích thay đổi nhà cung cấp, Vitale nói — vì vậy nếu nha sĩ của bạn quan trọng với bạn, mạng lưới cũng vậy.
• Điều khoản không sao chép các lợi ích: Điều khoản này không cho phép bạn “chồng” các kế hoạch nha khoa để chi trả một thủ tục dù đã trả phí cho hai kế hoạch khác nhau. Ví dụ, bảo hiểm của vợ bạn sẽ không chi trả phần còn lại 50% chi phí cấy ghép, ngay cả khi bảo hiểm của bạn chỉ chi trả 50% đầu tiên.

Những thứ khác mà bảo hiểm nha khoa có thể không bao gồm:

• Các dịch vụ thẩm mỹ
• Các dịch vụ chỉnh nha
• Một số loại thuốc giảm đau hoặc làm giảm lo âu
• Các thủ tục thử nghiệm

Các Phương Án Thay Thế Cho Bảo Hiểm Nha Khoa

Một số nha sĩ cung cấp các kế hoạch trung thành tại văn phòng, cho phép tiết kiệm chi phí và tăng cơ hội tiếp cận chăm sóc cho nhiều bệnh nhân không muốn trả phí bảo hiểm cao hoặc không tin rằng họ cần bảo hiểm để đi nha sĩ.

Cũng có các kế hoạch tiết kiệm chi phí nha khoa. Chúng tương tự như các kế hoạch hội viên, như kế hoạch của Costco, Vitale nói. Bạn tham gia vào kế hoạch và đổi lại, bạn nhận được chiết khấu từ các nha sĩ tham gia vào kế hoạch cụ thể đó.

Tóm Lại

​​Tìm một đại lý tốt, trung thực và đừng chỉ mua một chính sách bảo hiểm trực tuyến dựa trên marketing, Vitale đề nghị. Thay vào đó, nói chuyện với ai đó về những ưu điểm và nhược điểm của các kế hoạch có sẵn cho bạn. Hiểu rõ chính sách và tìm kiếm những sự khác biệt tiềm năng có thể dẫn đến từ chối đơn khiếu nại nha khoa. 

Đảm bảo rằng nha sĩ của bạn hiểu rõ nhu cầu và phủ sóng của bạn và sẵn lòng hợp tác với bạn. Vitale nói rằng ông ngồi xuống với bệnh nhân để xem xét chi phí phí bảo hiểm so với chi phí hàng năm trung bình. Mặc dù một số năm có thể đắt hơn, nhưng phần lớn không, đặc biệt là nếu bạn thường xuyên đi nha sĩ để làm sạch và chăm sóc sức khỏe miệng. Cuối cùng, nếu bạn mua một kế hoạch bảo hiểm nha khoa, hãy sử dụng nó. “Là ngu xuẩn khi trả phí bảo hiểm mà không sử dụng phủ sóng,” Vitale nói. 

Bảo Hiểm Nha Khoa Bao Gồm Gì Cho Người Lớn?

Liệu Bảo Hiểm Nha Khoa Có Đáng Được Không?

Bảo Hiểm Nha Khoa Có Bao Gồm Trám Răng Không?