Bệnh lạc ngoài dạ dày thực quản

Bệnh lạc ngoài dạ dày thực quản (gastroesophageal reflux disease), còn gọi là bệnh lạc ngoài axit dạ dày, là tình trạng dịch dạ dày lên thực quản một cách thường xuyên hoặc lặp đi lặp lại. Đây chỉ được coi là bệnh khi gây ra sự khó chịu hoặc biến chứng. Các chất như HCl, pepsin, mật... khi tiếp xúc với niêm mạc thực quản có thể gây ra các triệu chứng và biến chứng như cảm giác chua ở thượng vị, ợ nóng, hơi thở hôi, đau ngực, buồn nôn, khó thở và vàng răng. Các biến chứng có thể bao gồm viêm thực quản, sưng thực quản và bệnh thực quản Barrett.

Những yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì, thai nghén, hút thuốc, giấc ngủ gián đoạn và dùng một số loại thuốc. Các loại thuốc liên quan có thể bao gồm thuốc kháng histamine, thuốc chặn canxi, thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần. Nguyên nhân của bệnh là do sự yếu kém của cơ vòng thực quản dưới (kết nối giữa dạ dày và thực quản). Để chẩn đoán khi các biện pháp đơn giản không giúp, có thể cần sử dụng gastroscopy, giải phẫu dạ dày-tiêu hoá, theo dõi độ pH thực quản hoặc manometry thực quản.

Điều trị thông thường bao gồm thay đổi lối sống, sử dụng thuốc và đôi khi phẫu thuật. Thay đổi lối sống có thể bao gồm không nằm ngửa sau khi ăn, giảm cân, tránh một số thực phẩm và ngừng hút thuốc. Các loại thuốc có thể bao gồm thuốc kháng axit, thuốc chặn thụ thể H 2, thuốc ức chế bơm proton và thuốc kích thích tiêu hóa. Phẫu thuật là lựa chọn cuối cùng cho những người không có cải thiện sau khi đã thử các biện pháp khác.

Ở phương Tây, từ 10 đến 20% dân số bị ảnh hưởng bởi bệnh này. Bệnh lạc ngoài dạ dày thực quản mà không gây ra triệu chứng đáng kể hoặc biến chứng thường phổ biến hơn. Tình trạng này được mô tả lần đầu vào năm 1935 bởi nhà di truyền học người Mỹ, Asher Winkelstein. Các triệu chứng cổ điển đã được mô tả từ năm 1925 trước đó.

Một số thuật ngữ

• GERD (bệnh trào ngược dạ dày thực quản): GERD là hiện tượng khi có sự trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản gây ra các triệu chứng khó chịu và/hoặc các biến chứng.
• LPR (Bệnh trào ngược họng - thanh quản): LPR là tình trạng trào ngược dịch dạ dày lên hầu họng hoặc vòm họng. Thường được coi là một dạng của GERD.
• NERD (Bệnh trào ngược thực quản không xước - Triệu chứng GERD): NERD là tình trạng GERD không gây tổn thương niêm mạc thực quản.
• EE (Viêm xước thực quản - Viêm dạ dày trào ngược): EE là kết quả của GERD gây tổn thương và biến đổi mô niêm mạc thực quản.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng ở thực quản:

• Cảm giác nóng rát sau xương ức, ợ nóng là hai triệu chứng phổ biến và đặc trưng
• Đau khi nuốt, khó nuốt xảy ra khoảng 1/3 số trường hợp GERD
• Nôn mửa và buồn nôn.
• Đắng miệng trong trường hợp trào ngược dạ dày thực quản kèm theo dịch mật

Triệu chứng bên ngoài thực quản:

• Phổ biến: ho, viêm thanh quản, viêm họng, hen suyễn, sâu răng.
• Ra hiếm: viêm xoang, xơ phổi không căn cứ, viêm tái phát tai giữa.

Đánh giá lâm sàng

Nội soi thực quản:

Hình ảnh bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản thường là tổn thương vết xước dọc theo trung tâm của thực quản

Chỉ số nặng của biểu hiện hình thức nội soi Los Angeles:

• Độ A: 1 hoặc nhiều vết xước dọc dài ≤ 5mm
• Độ B: ít nhất 1 vết xước dọc dài >5mm nhưng không có liên kết giữa hai vết xước.
• Độ C: ít nhất có 2 vết xước liên kết với nhau nhưng không liên kết hết chu vi thực quản (< 3/4 chu vi).
• Độ D: các vết xước liên kết hết chu vi thực quản (>3/4 chu vi).

Chỉ định nội soi khi có biểu hiện báo động như:

• Biểu hiện trào ngược dai dẳng hoặc tăng lên sau khi đã được điều trị đúng cách
• Khó nuốt, đau khi nuốt
• Giảm cân, nôn mửa dai dẳng (>7 ngày)
• Có bằng chứng xuất huyết tiêu hóa hoặc thiếu máu
• Phát hiện u, co thắt hoặc loét trong thực quản qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác

Đo pH dạ dày thực quản trong 24 giờ: thường chỉ định khi:

• Chẩn đoán không rõ
• Đánh giá bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản không phản ứng với điều trị ức chế bơm proton (PPI)
• Đánh giá trước khi quyết định điều trị trào ngược dạ dày thực quản bằng nội soi hoặc phẫu thuật

Đo áp lực dạ dày thực quản: chỉ định khi có kế hoạch điều trị trào ngược dạ dày thực quản bằng nội soi hoặc phẫu thuật

Các phương pháp khác: đo áp lực với độ phân giải cao, thử Bernstein, siêu âm thực quản hai chiều, chụp thực quản với chất Barium, Bilitec (đo tiếp xúc với mật), Multiple Intraluminal Electrical Impedance pH (MII-pH)

Chẩn đoán

Chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng điển hình như: ợ nóng, nóng rát sau xương ức.

Kiểm tra PPI: bệnh nhân nghi ngờ bị trào ngược dạ dày thực quản chỉ định PPI liều tiêu chuẩn trong 1 tuần để đánh giá phản ứng lâm sàng. Test dương tính khi các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn cải thiện. Kiểm tra PPI trong chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản có độ nhạy 95-98%, độ đặc hiệu khoảng 40%.

Nội soi tiêu hóa nên được chỉ định khi chẩn đoán chưa rõ, có các dấu hiệu báo động, cũng như để theo dõi điều trị.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm thực quản bạch cầu ưa axit (Eosinophillic Esophagitis):

• Triệu chứng: rối loạn nuốt, nóng rát sau xương ức và/hoặc khó nuốt
• Chẩn đoán: mẫu sinh thiết có ≥15 bạch cầu ưa axit/vi trường 40

Viêm thực quản do dùng thuốc:

• Triệu chứng xuất hiện đột ngột, khó chịu ở vùng ngực và/hoặc đau khi nuốt
• Chẩn đoán được xác định dựa vào nội soi

Co thắt ở tâm vị:

• Triệu chứng: rối loạn nuốt đơn độc hoặc kết hợp với khó chịu ở vùng ngực
• Chẩn đoán: đo vận động thực quản
• Nếu không có phương tiện, tùy thuộc vào từng rối loạn, ví dụ: Achalasia chụp thực quản có uống Baryt để xem hình ảnh 'mỏ chim', nội soi thực quản: thực quản giãn và đọng dịch, thức ăn phía trên; hẹp dần về phía tâm vị; đo vận động khi đưa ống nội soi qua vùng tâm vị

Ung thư thực quản:

• Các dấu hiệu: cảm giác khó nuốt ngày càng tăng, giảm cân
• Chuẩn đoán: kiểm tra nội soi thực quản + lấy mẫu sinh thiết

Các bệnh lý khác: viêm thực quản do nhiễm khuẩn, chức năng tiêu hóa kém không phải do loét, loét dạ dày - tá tràng, bệnh mạch vành, bệnh loét dạ dày.

Nguyên nhân

Cơ chế bảo vệ chống trào ngược có nhiều yếu tố. Hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày - thực quản. Cơ thắt này đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản khỏi axit của dịch dạ dày. Thường thì, cơ thắt dưới thực quản chỉ mở rộng khi nuốt, sau đó sẽ co lại và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Tuy nhiên, đôi khi lực co bị suy giảm và dịch dạ dày có thể trào ngược lên thực quản.

Khi dịch dạ dày trào ngược lên thực quản, dịch nhầy của thực quản, chứa natri bicarbonat và nước bọt do tính kiềm, sẽ làm trung hòa axit của dịch vị, làm giảm hoặc ngừng sự kích thích từ dịch vị lên niêm mạc thực quản. Sự co thắt của thực quản đẩy dịch trào ngược trở lại dạ dày.

Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ thắt dưới thực quản và cơ chế bảo vệ chống trào ngược có thể là do giãn cơ thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài, thoát vị hoành, rối loạn nhu động thực quản, giảm tiết nước bọt (thuốc lá) và các tác nhân làm giảm áp lực cơ thắt dưới thực quản như các thuốc secretin, cholécystokinine, glucagon; các thuốc kích thích β thụ cảm, ức chế α, kháng tiết choline, theophylline; các chất cafein, rượu, thuốc lá, chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ...

Điều trị

Bệnh nhân cần tránh hút thuốc, uống rượu hay cà phê hoặc nằm ngay sau khi ăn. Thay đổi lối sống sinh hoạt, ăn uống kết hợp với loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây bệnh.

Thuốc điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và bao gồm: thuốc ức chế bơm proton PPI (omeprazole / Prilosec, pantoprazole / Protonix), thuốc chẹn H2 (cimetidine / Tagamet, ranitidine / Zantac), thuốc kháng acid, thuốc điều hòa vận động (metoclopramide / REGLAN). Baclofen thường được sử dụng khi điều trị PPI không hiệu quả, là một thuốc đối vận GABA có tác dụng ức chế sự giãn nở đột ngột của cơ thắt dưới thực quản (LES) nhằm làm giảm trào ngược sau khi ăn.

Ngoài ra, việc sử dụng thuốc điều trị cần tuân thủ theo chỉ định của bác sĩ để tránh tình trạng sử dụng không đúng thời gian, liều lượng gây ra tình trạng tái phát bệnh và khó điều trị.

Phẫu thuật có thể được chỉ định trong trường hợp xuất hiện nhiều biến chứng nghiêm trọng như: xuất huyết, loét đường tiêu hóa trên... hoặc không đáp ứng với thuốc điều trị.

Phòng ngừa bệnh

Các biện pháp phòng ngừa sau đây có thể hữu ích, nhưng tốt nhất là nên đi khám bác sĩ nếu xuất hiện dấu hiệu của bệnh.

Hãy giảm cân nếu cần thiết. Béo phì là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Hãy giảm từ từ và không nên giảm quá 1,6 kg mỗi tuần.

Tránh các loại thực phẩm có thể gây ra trào ngược dạ dày. Hạn chế đồ uống có chứa caffein, đồ uống có ga, và các loại thực phẩm nhiều mỡ.

Ở các nước phương Tây, bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GERD) ảnh hưởng đến khoảng 10% đến 20% dân số. Mỗi năm, có thêm khoảng 0,4% người mắc bệnh mới. Ở Canada, khoảng từ 3,4 triệu đến 6,8 triệu người mắc GERD. Bệnh này phổ biến hơn ở người già, đặc biệt là nhóm từ 60 đến 70 tuổi. Tại Hoa Kỳ, 20% dân số có triệu chứng trào ngược dạ dày ít nhất một lần mỗi tuần và 7% có triệu chứng hàng ngày. Nam và nữ có nguy cơ mắc bệnh ngang nhau.

Liên kết ngoài về bệnh GERD

PGS.TS.Trần Văn Huy, ThS.BS.Lê Minh Tân, Giáo trình đại học Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Đại Học Huế, 2019, chương 'Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản'