Cách viết một Đánh giá Sức khỏe tâm thần

Thu thập thông tin nền từ bệnh nhân. Thông tin nền sẽ giúp bạn thiết lập ngữ cảnh cho việc đánh giá của mình. Làm cho bệnh nhân thoải mái để cuộc phỏng vấn sẽ có hiệu quả và có thông tin. Giữ liên lạc mắt và tạo chuyện nhỏ để bệnh nhân cảm thấy thoải mái trong việc cung cấp thông tin bạn cần cho việc đánh giá.

• Một số thông tin sẽ là cơ bản, như tuổi, giới tính và dân tộc của bệnh nhân. Một số thông tin sẽ nói lên điều gì về bệnh nhân.

Ghi lại lịch sử y tế của bệnh nhân. Đánh dấu vào tất cả các ô trên bảng đánh giá mà áp dụng. Chú thích mọi nơi cần mô tả thêm.

• Bao gồm cả thuốc hiện tại (được kê đơn và không kê đơn).
• Ghi chú lịch sử lạm dụng chất.
• Liệt kê tất cả các loại thuốc tâm thần mà khách hàng đang sử dụng.
• Nhớ rằng đôi khi các tình trạng vật lý có thể giả mạo các bệnh tâm thần. Ví dụ, nếu một bệnh nhân có hen suyễn không kiểm soát cũng như lo âu, hen suyễn có thể thực sự gây ra lo âu.

Ghi lại lịch sử sức khỏe tâm thần của bệnh nhân. Khuyến khích bệnh nhân cung cấp một câu chuyện bằng cách sử dụng từ ngữ của riêng họ. Câu chuyện mà họ cung cấp cho phép họ mô tả các tình huống xã hội và phản ứng cảm xúc kèm theo mà có thể không được tiết lộ nếu không.

• Nhớ rằng việc hỏi về lịch sử sức khỏe tâm thần của một bệnh nhân có thể rất cá nhân đối với họ. Cố gắng phát tán một thái độ bình tĩnh, cởi mở để họ cảm thấy thoải mái khi thảo luận vấn đề này với bạn.
• Chỉ ra các đánh giá trước đó, ngày chẩn đoán, sự giới thiệu và phản ứng với các liệu pháp.
• Bao gồm các chi tiết liên quan đến sự bắt đầu của vấn đề hiện diện, các triệu chứng, các liệu pháp và nhà cung cấp trước đó.

Ghi lại các yếu tố văn hóa trên tờ đánh giá. Đối với phần này của đánh giá, bạn nên bao gồm dân tộc, di cư, ngôn ngữ, tôn giáo, và hướng tình dục. Ghi chú về tác động của các yếu tố văn hóa đối với hành vi của bệnh nhân.

Hoàn thiện bản tóm tắt nội dung của bạn. Đây là một sự giải thích mở rộng bằng văn bản về thông tin thu thập được và cách tất cả các yếu tố được ghi lại đóng góp vào vấn đề hiện diện của bệnh nhân. Nhận ra rằng mỗi thành phần của lịch sử của bệnh nhân đều quan trọng và sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị của bệnh nhân, từ khiếu nại chính của bệnh nhân đến lịch sử gia đình của bệnh nhân.

Mô tả vấn đề sức khỏe tâm thần hiện tại của bệnh nhân. Bao gồm các triệu chứng và hành vi hiện tại.

• Bao gồm mô tả về sự bắt đầu của vấn đề hiện tại, thời gian và mức độ của nó.
• Tìm kiếm các dấu hiệu phi ngôn ngữ từ khách hàng như không thể liên hệ mắt và lo lắng.
• Quan sát và ghi chú về vệ sinh cá nhân, sạch sẽ, lựa chọn quần áo, hành vi, tâm trạng và các bất thường về vật lý.

Đánh giá lịch sử tâm xã hội của bệnh nhân. Bao gồm sinh ra, tuổi thơ, lịch sử gia đình và mối quan hệ xã hội.

• Mô tả lịch sử gia đình và các mối quan hệ hiện tại của bệnh nhân.
• Chỉ ra lịch sử y tế và tình trạng hiện tại của bệnh nhân. Ví dụ 'Jim dương tính với HIV và đã như vậy trong ba năm, với số tế bào T trong phạm vi bình thường.'
• Đề cập đến một danh sách rộng lớn các yếu tố góp phần từ hệ thống hỗ trợ của bệnh nhân đến giáo dục và việc làm.
• Ghi chú về các điểm mạnh và điểm yếu của bệnh nhân. Bệnh nhân có dường như sẵn lòng làm việc với các vấn đề hiện diện không? Bệnh nhân có làm việc với một hệ thống hỗ trợ có sẵn không? Bệnh nhân có vấn đề y tế hoặc vấn đề tài chính có thể ngăn cản họ hoàn thành điều trị không?

Đánh giá các yếu tố rủi ro cho bệnh nhân. Cung cấp thông tin chi tiết cung cấp một đánh giá về các yếu tố rủi ro được xác định thông qua thông tin thu thập được trong cuộc phỏng vấn.

• Ví dụ về các yếu tố rủi ro: Tự sát, giết người, vô gia cư, chấn thương, bỏ rơi, lạm dụng, bạo lực gia đình.

Hoàn thành Phỏng vấn Trạng thái Tâm thần kiểm tra tất cả các ô phù hợp. Điều này sẽ bao gồm nội dung suy nghĩ (bệnh ám ảnh, ảo giác, mê tín), tác động, tâm trạng và định hướng. Nhận xét và mô tả của bạn sẽ được yêu cầu.

• Ví dụ: Hành vi: 'Thích hợp,' 'Không thích hợp,' và tiếp theo là mô tả về hành vi.

Hoàn thành Tiêu chí Y tế Cần thiết. Trong phần này của đánh giá, bạn sẽ cần mô tả các sự suy giảm của bệnh nhân. Các danh mục bao gồm sức khỏe, các hoạt động hàng ngày, mối quan hệ xã hội và điều kiện sống. Chúng sẽ yêu cầu mô tả chi tiết nếu được chọn.

Sử dụng một phương pháp đa chiều trong việc chuẩn đoán bệnh nhân. Sổ Tay Chuẩn Đoán và Thống kê Các Rối loạn Tâm thần được sử dụng để phân loại các chuẩn đoán tâm thần. Tuy nhiên, định dạng đang thay đổi. Định dạng mới bắt đầu với 'chuẩn đoán chính' và tình trạng này nên được theo sau bởi cụm từ 'chuẩn đoán chính' hoặc 'lý do thăm viện.' Các công ty bảo hiểm có thể vẫn yêu cầu phương pháp cũ, mà đánh giá năm chiều (Trục). Bao gồm một chuẩn đoán cho mỗi trục:

• Trục I: Vấn đề hiện diện chính (như rối loạn trầm cảm lớn hoặc rối loạn lưỡng cực).
• Trục II: Rối loạn nhân cách (ví dụ: rối loạn nhân cách biên đạo hoặc khuyết tật trí tuệ).
• Trục III: Vấn đề y tế (chỉ các bác sĩ có thể chuẩn đoán những vấn đề này)
• Trục IV: Vấn đề tâm xã hội và Môi trường
• Trục V: Đánh giá toàn cầu về chức năng (GAF) là một điểm số số trên một thang điểm từ 0 - 100 về chức năng hiện tại của khách hàng với những áp lực cuộc sống mà anh ấy hoặc cô ấy đang đối mặt. Điểm số GAF từ 91-100 có nghĩa là bệnh nhân hoạt động cao và dễ dàng điều hành các áp lực cuộc sống của mình. Một điểm số GAF từ 1-10 cho thấy bệnh nhân đang đối mặt với nguy cơ tự tử và/hoặc nguy cơ gây nguy hiểm cho người khác.

Đề xuất phương pháp điều trị cho bệnh nhân. Các đề xuất của bạn nên dựa trên tóm tắt nội dung và đánh giá của bạn. Mục tiêu điều trị của bạn phải có thể đo lường được với khung thời gian cụ thể để hoàn thành.

• Một phần của đánh giá liên quan đến việc cố gắng xác định điều bệnh nhân coi là kết quả lý tưởng từ điều trị. Ví dụ, một số bệnh nhân có thể chỉ muốn theo học tâm lý học, những người khác có thể chỉ muốn dùng thuốc, và những người khác có thể muốn kết hợp cả hai. Bạn phải cố gắng đưa bệnh nhân đến nơi mà họ muốn ở một cách vẫn là phù hợp lâm sàng.
• Tổng hợp một danh sách các mục tiêu điều trị. Ví dụ: giảm các yếu tố rủi ro, giảm tổn thương chức năng.
• Chỉ định các biện pháp phòng ngừa được kế hoạch với sự tham gia của bệnh nhân. Ví dụ như quản lý cơn giận, đào tạo phụ huynh, giải quyết vấn đề.

Kết thúc bằng cách ghi lại sự hiểu biết của bệnh nhân về điều trị. Đánh giá của bạn nên kết thúc bằng một tuyên bố về sự hiểu biết của bệnh nhân về quá trình điều trị và các mục tiêu của nó. Phần này của đánh giá cho thấy bệnh nhân nhận thức được quy trình điều trị đã được quyết định và sẵn lòng hợp tác với nó.

• Bệnh nhân báo cáo các kết quả tốt hơn cho điều trị của họ khi họ đồng ý với các chuyên gia của họ về quá trình điều trị.
• Đảm bảo các biện pháp can thiệp hiệu quả bằng cách thực hiện quá trình đàm phán giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ y tâm lý.

• Hỏi các câu hỏi mở về vấn đề hiện tại và lịch sử của bệnh nhân. Thông tin mà bạn ghi lại đến từ tất cả các phần của cuộc sống của bệnh nhân. Hãy để họ kể câu chuyện của họ. (Việc hỏi các câu hỏi mở còn có lợi ích bổ sung là cho phép bạn quan sát quá trình suy nghĩ của bệnh nhân.)
• Đề xuất rằng bệnh nhân giữ một nhật ký. Điều này có thể hữu ích trong việc tiết lộ các triệu chứng sức khỏe tâm thần cụ thể.
• Xem xét các nguồn thông tin thay thế nếu một bệnh nhân không thể giao tiếp hiệu quả. Các nguồn thông tin khác bao gồm các thành viên trong gia đình, nhân viên xã hội, hoặc cảnh sát. (Sự bảo mật của bệnh nhân không bị vi phạm nếu thông tin nhận được không được yêu cầu bởi bác sĩ.)