Khổ sở

Khổ sở là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương của các mô tế bào. Khổ sở là kinh nghiệm được lượng giá bởi nhận thức chủ quan tùy theo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và phải tìm ra nguyên nhân để chữa.

Khổ sở cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinh khi có tác động tại các thụ cảm thể nhận cảm khổ sở (tiếng Anh: nociceptor).

Khổ sở là một yếu tố quan trọng của sự sinh tồn. Nhờ biết khổ sở mà con vật có phản ứng, theo phản xạ hay kinh nghiệm, tránh để không tiếp tục bị chấn thương.

Các cơ sở của cảm giác khổ sở

Cơ sở sinh học

Cơ sở sinh học của cảm giác khổ sở bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm giác khổ sở. Cảm giác khổ sở xuất hiện tại vị trí tổn thương, mặc dù là một cảm giác khó chịu nhưng lại là một biểu hiện tích cực có giá trị báo động để cơ thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây khổ sở. Khổ sở là kết quả của một quá trình sinh lý phức tạp bao gồm nhiều sự kiện và có sự tham gia của nhiều yếu tố.

Sự nhận cảm khổ sở

Thụ cảm thể: bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm khổ sở thuộc cơ học, hóa học, nhiệt và áp lực.

Các chất trung gian hoá học: Cơ chế nhận cảm khổ sở của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây khổ sở đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P... Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm khổ sở làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác khổ sở.

Sự dẫn truyền cảm giác khổ sở từ ngoại vi vào tủy sống

Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) bao gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau như sau:

• Các sợi Aα và Aβ (típ I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh).
• Các sợi Aδ (típ III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác khổ sở, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác khổ sở nhanh hơn sợi C không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác khổ sở nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác khổ sở chậm.

Đường dẫn truyền cảm giác khổ sở từ tủy sống lên não

Đường dẫn truyền cảm giác khổ sở, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hay neurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau (lớp Rexed). Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II (còn gọi là chất keo Rolando)

Các sợi trục của neurone thứ hai này đi qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị.

• Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho cảm giác và vị trí.
• Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân tán.
• Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não

Trung tâm nhận cảm đau

Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba. Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác đau đồi thị rất đặc biệt ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm giác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mô tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thì giảm. Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượng loạn cảm đau (hyperpathic).

Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3 sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và ra quyết định đáp ứng:

• Vùng SI phân tích đau ở mức độ chi tiết.
• Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não).

Cơ sở tâm lý

Yếu tố cảm xúc

Cảm xúc tác động trực tiếp lên cảm giác đau, có thể làm đau tăng hoặc giảm. Nếu cảm xúc tích cực, thoải mái, đau có thể giảm, ngược lại, cảm xúc tiêu cực như bực tức, buồn chán có thể làm đau tăng. Thậm chí, cảm xúc có thể là nguyên nhân gây đau, ví dụ như trong trường hợp của người bị bệnh mạch vành, cảm xúc mạnh có thể gây cơn đau thắt ngực cấp tính. Ngược lại, đau có thể làm tăng cảm xúc như lo lắng, hoảng sợ, tức giận...

Yếu tố nhận thức

Nhận thức đóng vai trò quan trọng trong quá trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác đau nói riêng. Theo nghiên cứu của Beecher, sự biểu hiện mức độ đau phản ánh sự khác biệt về tác động của bệnh lý: So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân là quân nhân và dân sự, với cùng loại thương tích, Beecher quan sát thấy nhóm quân nhân ít than phiền và ít sử dụng thuốc giảm đau hơn. Sự khác biệt này được giải thích bởi những ý nghĩa khác nhau của chấn thương: tích cực ở nhóm quân nhân (hồi phục, kết thúc nhiệm vụ chiến đấu, được xã hội tôn trọng...), trong khi ở nhóm dân sự có những hậu quả tiêu cực (mất việc làm, mất thu nhập, mất mối quan hệ xã hội...).

Hành vi và thái độ

Bao gồm các biểu hiện qua lời nói và phi lời nói có thể quan sát được ở bệnh nhân đau như than phiền, điệu bộ, tư thế giảm đau, sự thay đổi trong hành vi thông thường. Những biểu hiện này phản ánh sự quan trọng của vấn đề đau và đảm bảo giao tiếp với xung quanh, phụ thuộc vào môi trường gia đình, văn hóa, chuẩn mực xã hội, tuổi tác và giới tính của từng người.

Phân loại đau

Phân loại theo cơ chế gây đau

Gồm:

• Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain).
• Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).
• Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).

Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain)

• Đau do cảm thụ thần kinh là kết quả của sự kích thích nhận cảm đau từ tổn thương bắt đầu từ các thụ cảm thể và truyền tín hiệu đến hệ thần kinh trung ương; đây là cơ chế phổ biến nhất trong hầu hết các trường hợp đau cấp tính (như chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa...). Trong các bệnh lý mạn tính, cơ chế này thường gặp như trong bệnh viêm khớp mãn tính hoặc ung thư.
• Đau do cảm thụ thần kinh có thể phản ứng mạnh với thuốc giảm đau hoặc các phương pháp giảm đau vùng hoặc toàn thân.

Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)

• Một số tình huống đau xảy ra trong các tình trạng di chứng của tổn thương hoặc cắt đứt thần kinh ngoại vi (như trong trường hợp chi ma, zona, đau dây thần kinh V, cắt đứt thần kinh, liệt hai chân...). Hiện tượng này được giải thích bằng cơ chế truyền tín hiệu như sau:

Sau khi bị tổn thương hoặc cắt đứt các đường truyền tâm thần ngoại vi, các neuron tại sừng sau tủy sống hoặc trên tủy có thể trở nên nhạy cảm hơn do các cơ chế chưa rõ ràng. Có thể là do sự suy giảm sự ức chế, sự phát triển các tín hiệu kích thích, tăng cường nhạy cảm của các đầu thần kinh bị cắt đứt, sự truyền tín hiệu giữa các sợi thần kinh gần nhau, sự phát triển của các tế bào thần kinh giao cảm... Tính chất đặc biệt của các triệu chứng đau là do sự giao cảm bị thu hút vào quá trình bệnh lý (đau giao cảm). Theo M.I Axtvatxaturop, đau cháy là kết quả của kích thích quá mức đồng thời. Đây là một ví dụ điển hình về cơ chế đau trung ương, tương phản với đau do thái quá nhận cảm đau tổn thương do kích thích ngoại vi.

• Tuy nhiên, thực tế phức tạp của cơ chế là sự kết hợp giữa trung ương và ngoại vi, do đó, thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic) hay đau do bệnh lý thần kinh thường được sử dụng mà không hướng về ngoại vi hay trung ương của triệu chứng đau.

Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

• Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác cảm nhận bản thể hoặc nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau vật lý, thường có sự miêu tả phong phú, không rõ ràng hoặc luôn biến đổi và thường lan tỏa, triệu chứng không điển hình. Đau chỉ giảm khi người bệnh tập trung vào vấn đề khác, thuốc giảm đau không có tác dụng đối với loại đau này. Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hệ thần kinh, rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ về bệnh tật, phân liệt tâm thần... Khi phát hiện ra các trường hợp đau do căn nguyên tâm lý, cần chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia tâm lý hoặc tâm thần để điều trị.
• Đau trong bệnh trầm cảm là hội chứng rất phổ biến. Nhiều trường hợp trầm cảm là hậu quả của một bệnh đau vật lý có sẵn, sau đó trầm cảm trở lại làm bệnh lý đau trở nên nghiêm trọng hơn, tạo ra một vòng lặp bệnh lý. Bệnh nhân có thể có nhiều triệu chứng đau khác nhau, không phù hợp với tổn thương vật lý hiện có, kèm theo mệt mỏi, lo âu, mất ngủ, suy giảm khả năng làm việc, điều trị nhiều nơi nhưng không có kết quả. Điều trị các loại đau này cần kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý.

Phân loại theo thời gian và tính chất của đau

Đau cấp tính:

Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể coi là một dấu hiệu báo động hữu ích. Đau cấp tính giúp cho việc chẩn đoán cần thiết để xác định liệu có chứng đau từ nguồn vật lý hay không.

Đau cấp tính bao gồm:

• Đau sau phẫu thuật (post operative pain).
• Đau sau chấn thương (pain following trauma).
• Đau sau bỏng (pain following burn).
• Đau sản khoa (obstetric pain).

Đau mãn tính

Ngược lại với đau cấp tính, đau mãn tính (đau mãn tính) là tình trạng đau kéo dài lặp đi lặp lại. Nó gây ra sự suy yếu cả về thể chất, tinh thần và xã hội. Bệnh nhân đau mãn tính thường phải điều trị tại nhiều nơi, với nhiều phương pháp khác nhau nhưng không giảm bớt đau hoặc không chữa khỏi. Điều này làm cho bệnh nhân lo lắng và mất niềm tin, và tình trạng đau ngày càng nặng hơn.

Đau mãn tính bao gồm:

• Đau lưng và cổ (đau lưng và cổ).
• Đau cơ (đau cơ).
• Đau sẹo (đau sẹo).
• Đau mặt (đau mặt).
• Đau chậu mãn tính (đau chậu mãn tính).
• Đau thần kinh (đau thần kinh)…

Theo định nghĩa cổ điển, sự phân biệt giữa đau cấp và đau mãn tính là từ 3 đến 6 tháng. Đau cấp và đau mãn có thể được so sánh như sau:

Đau ung thư và HIV

• Đau ung thư:

Có thể là đau mãn tính hoặc cấp tính do sự xâm lấn và áp lực của tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô và kích thích thụ cảm thể thân thể và nội tạng. Đau có tính chất đau nhức, đập nẩy, dao đâm, chật chội, day dứt…

Có thể như chứng đau thần kinh (trung ương hoặc ngoại vi): đau bỏng rát, ù tai hoặc tê liệt, đau xé, đau điện giật…

• Đau do bệnh HIV:

Hệ tiêu hóa: đau miệng, họng, nấm miệng, loét miệng, đau và khó nuốt, đi lỏng…

Hệ thần kinh: đau đầu, đau thần kinh ngoại vi không đối xứng, đau đa dây thần kinh.

Hệ cơ xương: viêm khớp, đau khớp và cơ do nhiều nguyên nhân khác…

Phân loại đau theo khu trú

Đau cục bộ (đau cục bộ)

• Là khi khu trú đau trùng với khu trú của quá trình bệnh lý. Ví dụ, trong viêm dây thần kinh, đau cảm thấy dọc theo dây thần kinh, tương ứng với vị trí giải phẫu của dây thần kinh đó.

Đau xuất chiếu (đau xuất chiếu)

• Là khu trú đau không trùng khớp với vùng kích thích tại chỗ trong hệ thần kinh cảm giác. Ví dụ, trong trường hợp chấn thương hoặc u ở vùng đầu gần trung tâm thần kinh, cảm giác đau lại xuất hiện ở vùng phân phối của thần kinh ngoại vi xa trung tâm của dây thần kinh đó.

Như trong chấn thương thần kinh trụ ở vùng khớp khuỷu lại thấy đau ở ngón tay IV và V; kích thích các rễ sau cảm giác của tủy sống gây đau xuất chiếu (đau bắn tia) ở các chi hoặc vành đai quanh thân mà rễ thần kinh đó chi phối.

• Một ví dụ khác về đau kiểu này là hiện tượng đau 'có ma' ở người bị cắt cụt chi, khi kích thích những dây thần kinh bị cắt đứt ở mỏm cụt gây ra cảm giác ảo, đau ở bộ phận ngoại vi của chi mặc dù thực tế không còn nữa.

Đau lan tỏa

• Là cảm giác đau do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh khác. Ví dụ, khi kích thích đau ở một trong ba nhánh của dây thần kinh V, đau có thể lan sang vùng phân phối của hai nhánh khác; một ví dụ là trong ung thư thanh quản, có thể xuất hiện đau tai do kích thích dây thần kinh thanh quản (là một nhánh của dây X cảm giác của thanh quản), đau lan sang vùng nhánh tai khác cũng của dây X phân bố cho phần sau của ống tai ngoài.

Đau phản xạ (đau phản xạ)

• Đây cũng là một dạng đau lan tỏa, nhưng ở đây đau xuất phát từ nội tạng được lan tỏa đến một vùng da nào đó. Hiện tượng này được giải thích bằng thuyết phản xạ (hay còn gọi là cơ chế phản xạ đốt sống): Tại sừng sau của tủy sống lớp V, có những neuron đau không đặc hiệu được gọi là neuron hội tụ, nơi mà các cảm giác đau từ da, cơ xương và vùng nội tạng hội tụ, làm cho não không phân biệt được đau có nguồn gốc từ đâu, và thường hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng. Kiểu đau này được gọi là hiện tượng cảm giác - nội tạng, và vùng da mà xuất hiện đau được gọi là vùng Zakharin Head.

Ngoài cảm giác đau, ở đây còn có thể thấy tăng cảm giác. Ví dụ: đau thắt ngực biểu hiện bằng đau ở vùng mặt trong cánh tay trái, đau quặn gan biểu hiện bằng đau ở vùng đỉnh xương vai trái...