Lịch sử bệnh lý

Lịch sử bệnh lý hay phỏng vấn bệnh nhân (viết tắt hx hoặc Hx) là thông tin thu thập được từ bác sĩ qua các câu hỏi trực tiếp hoặc gián tiếp từ bệnh nhân hoặc người quen của họ. Những thông tin này giúp xây dựng chẩn đoán và kế hoạch điều trị y tế. Các dấu hiệu liên quan được báo cáo gọi là triệu chứng chủ quan, khác với triệu chứng khách quan do nhân viên y tế xác định. Việc thu thập bệnh sử có thể khác nhau về độ chi tiết và trọng tâm, từ thông tin cơ bản trong cấp cứu đến các chi tiết sâu rộng trong tâm thần học.

Những thông tin thu thập từ phỏng vấn và khám trực tiếp giúp bác sĩ và chuyên gia y tế đưa ra chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Nếu không thể chẩn đoán chính xác, một chẩn đoán sơ bộ cùng với các khả năng khác (chẩn đoán phân biệt) sẽ được ghi chú theo thứ tự nguy cơ. Kế hoạch điều trị có thể bao gồm các xét nghiệm bổ sung để làm rõ chẩn đoán.

Quy trình phỏng vấn bệnh nhân

Bác sĩ thường hỏi các câu hỏi để thu thập những thông tin sau từ bệnh nhân:

• Thông tin hành chính: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ.
• Dấu hiệu chính ('Lý do khám bệnh') - vấn đề sức khỏe chính và sự phát triển của triệu chứng (như đau ngực kéo dài từ 4 giờ trước).
• Quá trình bệnh lý - các chi tiết liên quan đến lý do khám bệnh.
• Tiền sử cá nhân - bao gồm các bệnh nghiêm trọng, phẫu thuật đã thực hiện, bệnh đang điều trị.
• Khám các hệ cơ quan - hỏi về từng hệ cơ quan một cách hệ thống.
• Tiền sử gia đình - tập trung vào các yếu tố liên quan đến lý do khám bệnh của bệnh nhân.
• Tiền sử xã hội - bao gồm lối sống, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, số con, thói quen (như thuốc lá, rượu bia, ma túy), các chuyến đi gần đây và tiếp xúc với yếu tố môi trường qua các hoạt động và vật nuôi.
• Dược phẩm sử dụng - bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thuốc cổ truyền.
• Các dị ứng - đối với thuốc, thực phẩm, nhựa latex hoặc các yếu tố môi trường khác.
• Tiền sử sinh dục, phụ khoa/sản khoa, nếu có.
• Kết luận và tổng kết

Quá trình hỏi bệnh có thể là hỏi bệnh tổng quát (bao gồm bộ câu hỏi cố định và mở rộng, thường do sinh viên y khoa thực hiện) hoặc kiểm tra giả thuyết lặp đi lặp lại (câu hỏi được điều chỉnh để loại trừ các chẩn đoán có khả năng dựa trên thông tin hiện có, như được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng có thời gian hạn chế). Hỏi bệnh bằng máy tính có thể là một phần quan trọng trong các hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng.

Khám các hệ cơ quan

Dù tình trạng bệnh có vẻ chỉ ảnh hưởng đến một hệ cơ quan cụ thể, tất cả các hệ cơ quan khác cũng sẽ được kiểm tra trong quá trình hỏi bệnh đầy đủ. Phần khám các hệ cơ quan thường bao gồm các hệ cơ quan chính, tạo cơ hội cho bệnh nhân đề cập đến triệu chứng hoặc lo lắng mà họ chưa đề cập trong phần bệnh sử. Chuyên viên y tế có thể cấu trúc phần kiểm tra các hệ cơ quan như sau:

• Hệ tim mạch (các triệu chứng như đau ngực, khó thở, phù mắt cá chân, và đánh trống ngực là những dấu hiệu quan trọng cần được mô tả ngắn gọn nếu có dấu hiệu tích cực).
• Hệ hô hấp (các triệu chứng như ho, ho ra máu, khó thở, và đau khu trú ở vùng ngực khi hít vào hay thở ra).
• Hệ tiêu hóa (thay đổi cân nặng, trung tiện, ợ nóng, khó nuốt, đau bụng, nôn ói, và tình trạng đi tiêu).
• Hệ niệu sinh dục (tần suất đi tiểu, đau khi tiểu tiện, màu nước tiểu, các loại dịch tiết từ niệu đạo, thay đổi trong việc kiểm soát tiểu tiện như tiểu gấp, tiểu không tự chủ, kỳ kinh nguyệt, và hoạt động tình dục).
• Hệ thần kinh (đau đầu, mất ý thức, hoa mắt, chóng mặt, phát âm, và các chức năng liên quan như kỹ năng đọc, viết và trí nhớ).
• Các triệu chứng dây thần kinh sọ (thị lực, nhìn đôi, tê mặt, điếc, khó nuốt, các triệu chứng vận động và cảm giác ở chi, và mất phối hợp vận động).
• Hệ nội tiết (thay đổi cân nặng, uống nhiều nước, đi tiểu nhiều, thèm ăn, và dễ cáu gắt).
• Hệ vận động (các cơn đau xương khớp, phù khớp hoặc mềm khớp, thay đổi cường độ đau, và tiền sử gia đình về bệnh khớp).
• Da (các loại phát ban, mẩn đỏ, và các loại mỹ phẩm hoặc kem chống nắng đã sử dụng gần đây).

Những yếu tố bất lợi

Các yếu tố cản trở việc thực hiện một cuộc hỏi bệnh hoàn chỉnh có thể bao gồm việc bệnh nhân không còn khả năng giao tiếp với bác sĩ, như trong trường hợp bất tỉnh hoặc các vấn đề giao tiếp khác. Trong các trường hợp này, có thể cần hỏi bệnh thông qua người quen của bệnh nhân, tuy nhiên thông tin thu được có thể bị giới hạn hơn so với việc hỏi trực tiếp.

Việc thực hiện cuộc hỏi bệnh có thể gặp khó khăn do nhiều yếu tố ngăn cản mối quan hệ bác sĩ-bệnh nhân đúng mực, chẳng hạn như khi bệnh nhân được chuyển cho các bác sĩ không quen thuộc.

Khi hỏi về các vấn đề liên quan đến sinh dục hoặc khả năng sinh sản, sự ngại ngùng có thể khiến bệnh nhân không muốn tiết lộ thông tin nhạy cảm. Dù các vấn đề này có thể xuất hiện trong tâm trí bệnh nhân, họ thường không tự nói ra nếu không được gợi mở qua các câu hỏi cụ thể về sức khỏe sinh sản hoặc sinh dục. Mối quan hệ quen thuộc với bác sĩ thường giúp bệnh nhân dễ nói về các vấn đề cá nhân, nhưng với một số bệnh nhân, sự quen thuộc quá mức có thể làm họ không muốn chia sẻ thông tin riêng tư. Trong các trường hợp liên quan đến vấn đề sinh dục, việc có mặt của cả bệnh nhân và vợ/chồng/người yêu thường là cần thiết và có thể hiệu quả, nhưng đôi khi cũng có thể làm giảm khả năng tiết lộ thông tin và tăng mức độ căng thẳng của bệnh nhân, theo một số báo cáo.

Khảo sát bệnh nhân với sự hỗ trợ của công nghệ

Các hệ thống khảo sát bệnh nhân bằng công nghệ đã được triển khai từ những năm 60 của thế kỷ XX. Tuy nhiên, việc áp dụng chúng hay không vẫn phụ thuộc vào từng hệ thống y tế.

Một lợi ích của việc sử dụng các hệ thống máy tính trong khảo sát bệnh nhân là giảm bớt sự nhạy cảm với các yếu tố xã hội. Chẳng hạn, bệnh nhân có thể dễ dàng chia sẻ những thói quen không lành mạnh hơn. Thêm vào đó, các hệ thống này giúp đơn giản hóa quá trình nhập thông tin vào hồ sơ y tế điện tử của bệnh nhân.

Nhược điểm của các hệ thống khảo sát bệnh nhân hiện tại (tính đến năm 2012) là không nhận diện được các tín hiệu phi ngôn ngữ và cử chỉ của bệnh nhân, điều này có thể giúp làm rõ các lo âu và hỗ trợ trong kế hoạch điều trị. Thêm nữa, bệnh nhân có thể cảm thấy không thoải mái khi tương tác qua máy tính so với giao tiếp trực tiếp. Trong một nghiên cứu ở Úc về khảo sát bệnh nhân tình dục hỗ trợ bằng máy tính, 51% cảm thấy rất thoải mái, 35% cảm thấy thoải mái, và 14% còn lại cảm thấy không thoải mái hoặc rất không thoải mái.

Các nghiên cứu chứng minh lợi ích hoặc nhược điểm của các hệ thống khảo sát bệnh sử hỗ trợ bằng máy tính vẫn còn hạn chế. Ví dụ, đến năm 2011, chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng để so sánh hiệu quả của việc sử dụng máy tính so với phương pháp truyền thống trong việc thu thập thông tin về tiểu sử gia đình để đánh giá nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường tuýp 2.

• Tiền sử bệnh lý
• Phả hệ gia đình
• Hồ sơ bệnh án
• Ngành y
• Khám lâm sàng
• Phân tâm học (Freud sử dụng thuật ngữ anamnesis để chỉ việc bệnh nhân thần kinh hồi tưởng lại các triệu chứng của họ)

Ghi chú