Phẫu thuật LASIK

Phẫu thuật LASIK hay Phẫu thuật Lasik là viết tắt của Laser Insitu Keratomileusis - một phương pháp trong phẫu thuật mắt. Microkeratome là dụng cụ được sử dụng để cắt giác mạc tạo nên một lớp mỏng và thay đổi dạng của nó bằng laser mà không cần phải khâu.

Lịch sử của phẫu thuật LASIK

Khoảng năm 1950, Phẫu thuật LASIK đầu tiên được thực hiện bởi bác sĩ nhãn khoa người Tây Ban Nha – Jose Barraquer – tại bệnh viện của ông ở Bogota, Colombia. Ông cũng phát triển công cụ microkeratome đầu tiên để tạo ra một lớp mỏng trên giác mạc và thay đổi hình dạng của nó, kỹ thuật được gọi là Keratomileusis. Barraquer cũng đã khám phá ra rằng, các thay đổi trên giác mạc có thể đem lại kết quả ổn định trong thời gian dài.

Sau đó, dựa trên nền tảng mà Barraquer đã phát triển, phẫu thuật này đã tiếp tục được cải tiến với các kỹ thuật khác như RK (radial keractomy) ở Liên Xô vào những năm 1970 do Svyatoslav Fyodorov phát triển và PRK (photorefractive keractomy) phát triển vào năm 1983 tại Đại học Colombia do Tiến sĩ Steven Trokel phát triển – người đã xuất bản một bài báo trong Tạp chí Nhãn Khoa vào năm 1983 giới thiệu về lợi ích tiềm năng của việc sử dụng tia Laser excimer (được cấp bằng sáng chế cho Mani Lal Bhaumik năm 1973) trong phẫu thuật khúc xạ.

Laser excimer

Năm 1968 tại Trung tâm Nghiên cứu và Công nghệ Tổng công ty Northrop của Đại học California, Mani Lal Bhaumik và một nhóm các nhà khoa học đã làm việc trên sự phát triển của laser carbon dioxide. Công việc của họ là phát triển tia laser excimer. Đây là loại laser sẽ trở thành nền tảng cho phẫu thuật khúc xạ mắt. Tháng 5 năm 1973, Tiến sĩ Bhaumik công bố bước đột phá của nhóm tại một cuộc họp của Hiệp hội quang học Denver của Mỹ tại Denver, Colorado. Sau đó, ông được cấp Bằng sáng chế cho phát hiện của ông.

Sự ra đời của laser trong phẫu thuật khúc xạ bắt nguồn từ nghiên cứu của Rangaswamy Srinivasan. Năm 1980, Srinivasan làm việc tại Phòng thí nghiệm Nghiên cứu IBM và đã phát hiện ra rằng tia laser excimer có thể tách mô sống một cách chính xác mà không gây thiệt hại nhiệt đến khu vực xung quanh. Việc sử dụng tia Laser excimer để tách mô giác mạc sửa chữa các lỗi quang học, chẳng hạn như cận thị, viễn thị, loạn thị lần đầu tiên được đề xuất bởi Stephen Trokel, MD, viện Mắt Edward S. Harkness, Đại học Columbia, New York.

Ca phẫu thuật đầu tiên ứng dụng trên mắt của người bằng cách sử dụng một hệ thống công nghệ laser được thực hiện bởi Tiến sĩ Marguerite B. MacDonald, MD năm 1989 và được cấp Bằng sáng chế đầu tiên cho LASIK do Văn phòng Sáng chế Hoa Kỳ. Phương pháp này dùng để thay đổi độ cong giác mạc, bao gồm các thủ tục phẫu thuật, trong đó một nắp giác mạc được tạo ra và bề mặt tiếp xúc sau đó được bóc tách theo hình dạng mong muốn bằng tia laser excimer, sau đó nắp giác mạc được đậy lại.

Các kỹ thuật LASIK đã được áp dụng thành công ở các quốc gia khác trước khi được áp dụng tại Hoa Kỳ. Việc thử nghiệm laser excimer lần đầu tiên bắt đầu vào năm 1989 bởi Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA). Việc sử dụng đầu tiên của Laser là để thay đổi hình dạng bề mặt của giác mạc, được gọi là PRK. Công ty Summit Technology, dưới sự chỉ đạo của người sáng lập và giám đốc điều hành, Tiến sĩ David Muller, là công ty đầu tiên được FDA chấp thuận để sử dụng Laser excimer để thực hiện PRK ở Mỹ.

Sau đó, ý tưởng về LASIK được giới thiệu lần đầu vào năm 1992 bởi Tiến sĩ Pallikaris cho một nhóm mười bác sĩ được FDA chọn lựa. Tiến sĩ Pallikaris đã đưa ra giả thuyết về lợi ích của việc thực hiện PRK sau khi một vạt giác mạc đã được tạo ra bằng Mikrokeratome phát triển bởi Barraquer vào năm 1950.

LASIK là kết hợp giữa nắp giác mạc và PRK. Kỹ thuật này nhanh chóng trở thành phổ biến bởi vì nó mang lại hiệu quả cải thiện thị lực ngay lập tức và giảm đau đớn và khó chịu hơn so với PRK.

Ngày nay, công nghệ laser đã phát triển với tốc độ nhanh hơn, tác động vào các vùng lớn hơn, làm tăng đáng kể độ tin cậy của các thủ tục so với năm 1991. Tuy nhiên, các hạn chế cơ bản của laser excimer vẫn là sự phá huỷ không mong muốn các dây thần kinh của mắt, do đó đã có sự cải tiến kỹ thuật như LASEK, Epi-LASIK... được lựa chọn để thay thế LASIK thông thường.

Các đối tượng phù hợp với LASIK

• Tuổi từ 18 trở lên
• Bị cận thị, viễn thị hoặc loạn thị
• Không muốn đeo kính hoặc kính áp tròng
• Có độ khúc xạ từ thấp đến trung bình
• Độ dày giác mạc đủ để phẫu thuật LASIK
• Hiện tại không mắc các bệnh về mắt bị cấm LASIK

Quá trình phẫu thuật

Cần có sự chuẩn bị kỹ lưỡng cho giai đoạn trước phẫu thuật. Hoạt động của mắt trong giai đoạn này ảnh hưởng đến việc tạo ra một vạt mỏng trên mắt, gấp vạt và tái tạo mô dưới với tia laser. Vạt giác mạc có thể dịch chuyển và ảnh hưởng đến quá trình lành lặn sau phẫu thuật.

Trước phẫu thuật

• Bệnh nhân được hướng dẫn ngừng đeo kính áp tròng mềm từ 5 đến 21 ngày trước phẫu thuật.
• Với việc sử dụng pachymeter để đo độ dày giác mạc và topographer để đo đường viền bề mặt, giác mạc của bệnh nhân được kiểm tra trước phẫu thuật.
• Topographer tạo ra một bản đồ địa hình của giác mạc bằng laser năng lượng thấp.
• Quá trình này cũng phát hiện ra các vấn đề về loạn thị và tật khúc xạ khác trên giác mạc.

Dựa trên thông tin này, bác sĩ tính toán số lượng và vị trí các mô giác mạc cần loại bỏ trong quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân thường được kê đơn thuốc kháng sinh trước phẫu thuật để giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Phẫu thuật

Bệnh nhân thực hiện các hoạt động tỉnh táo và chủ động, đôi khi được sử dụng thuốc an thần nhẹ như Valium và nhỏ giọt gây tê tại mắt. LASIK thực hiện trong ba bước: tạo vạt mô giác mạc, tái tạo giác mạc dưới nắp bằng laser, và đậy lại vạt giác mạc cuối cùng.

Tạo vạt giác mạc

Đặt vòng hút giác mạc vào mắt để giữ mắt ổn định. Thủ thuật này có thể gây ra các mạch máu nhỏ bị vỡ, dẫn đến chảy máu hay xuất huyết mắt, một tác dụng phụ nhỏ và sẽ tự biến mất trong vài tuần.

Mắt được cố định và nắp được tạo ra bằng microkeratome cơ khí hoặc Femtosecond Laser, tạo ra một loạt các bong bóng nhỏ sắp xếp chặt chẽ trong giác mạc. Vạt cắt ra tạo thành một bản lề giữ lại, để lộ phần nhu mô ở giữa giác mạc.

Tác động của Laser

Bước thứ hai của thủ thuật sử dụng laser excimer (193 nm) để sửa sang lại phần nhu mô giác mạc. Laser điều khiển để bốc hơi mô một cách tinh vi mà không làm tổn hại đến các phần xung quanh. Mô loại bỏ có thể dày hàng chục micromet.

Sử dụng laser excimer để cắt bỏ mô sâu hơn trong giác mạc mang lại phục hồi hình ảnh nhanh chóng và ít đau đớn hơn so với kỹ thuật trước đó, keratectomy chiết quang (PRK).

Trong bước thứ hai, tầm nhìn của bệnh nhân sẽ trở nên mờ khi vạt được nâng lên. Họ có thể nhìn thấy ánh sáng trắng xung quanh ánh sáng màu cam của laser, có thể gây mất định hướng nhẹ. Công nghệ sử dụng laser excimer hiện nay có hệ thống theo dõi mắt theo vị trí của bệnh nhân lên đến 4.000 lần mỗi giây, xung laser được điều chỉnh để đảm bảo vị trí chính xác trong khu vực điều trị.

Định vị lại vạt giác mạc sau phẫu thuật

Sau khi sử dụng laser để điều chỉnh lớp mô đệm, vạt LASIK được cẩn thận đặt lại vào vị trí ban đầu trong vùng điều trị bởi bác sĩ phẫu thuật, kiểm tra sự hiện diện của khí và các mảnh vụn, đảm bảo phù hợp với mắt. Vạt vẫn giữ nguyên vị trí kết dính tự nhiên cho đến khi quá trình phục hồi hoàn tất.

Chăm sóc sau phẫu thuật

Bệnh nhân thường được cung cấp và hướng dẫn sử dụng thuốc nhỏ mắt chống viêm và kháng sinh. Đây là các biện pháp cần thiết trong vài tuần đầu sau khi phẫu thuật. Bệnh nhân cần nhiều thời gian nghỉ ngơi hơn và được cấp một chiếc mặt nạ bảo vệ mắt (Eyeshield) để ngăn ánh sáng xâm nhập và đeo kính bảo hộ để tránh va đập mắt trong khi ngủ và giảm thiểu tình trạng khô mắt. Họ cũng cần tránh làm khô mắt bằng nước mắt nhân tạo có chất bảo quản và tuân theo chỉ định của bác sĩ. Bệnh nhân cần được bác sĩ phẫu thuật hướng dẫn kỹ lưỡng về quan trọng của việc chăm sóc sau phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

Công nghệ LASIK tiên tiến đã giúp giảm thiểu nguy cơ suy giảm thị lực đáng kể sau phẫu thuật. Kích thước đồng tử và quang sai có mối liên hệ hiệu quả: đồng tử càng lớn thì nguy cơ quang sai càng cao hơn. Hiện tượng này phản ánh sự không đồng đều của giác mạc và phần được phục hình. Tầm nhìn ban ngày sau LASIK thường được tối ưu hóa khi đồng tử thu nhỏ hơn so với kính LASIK. Tuy nhiên, ban đêm, đồng tử có thể mở rộng và ánh sáng đi qua cạnh LASIK gây ra nhiều quang sai, bao gồm cả hiện tượng sáng xung quanh nguồn sáng. Còn nhiều yếu tố khác vẫn chưa rõ ràng về kích thước đồng tử và quang sai cao hơn.

Trong những trường hợp nghiêm trọng, một số bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng suy nhược như sự mất mát nghiêm trọng của khả năng phản ứng với ánh sáng yếu. Quang sai cao được đo bằng micromet (micron), trong khi kích thước chùm tia nhỏ nhất của laser được FDA chấp thuận là lớn hơn khoảng 1000 lần, khoảng 0,65 mm. Vì vậy, không có thủ tục nào là hoàn hảo và đó là lý do tại sao các bệnh nhân có thể trải qua hiện tượng lóa, ánh sáng chói và các hiện tượng sao, ngay cả khi đồng tử nhỏ tự nhiên mở rộng trong điều kiện thiếu sáng.

Wavefront trong LASIK

Wavefront (tiền sóng) là một kỹ thuật tiên tiến của LASIK, trong đó, bác sĩ nhãn khoa áp dụng điều chỉnh không gian khác nhau, điều khiển máy tính sử dụng laser excimer dựa trên dữ liệu từ cảm biến tiền sóng. Mục đích là để điều trị hiệu quả các tật khúc xạ thị lực.

Kết quả sau LASIK

Các nghiên cứu về sự hài lòng của bệnh nhân sau LASIK cho thấy phần lớn bệnh nhân rất hài lòng, với tỷ lệ hài lòng dao động từ 92-98%. Một phân tích vào năm 2008 của các bài báo từ các tạp chí lâm sàng trên toàn cầu cho thấy tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân đạt 95,4% sau phẫu thuật LASIK.

Độ an toàn và hiệu quả

Các nghiên cứu gần đây

Năm 2003, Hội Liên hiệp y tế quốc phòng (MDU), công ty bảo hiểm lớn nhất cho các bác sĩ ở Vương quốc Anh, báo cáo một tăng 166% trong số các khiếu nại liên quan đến phẫu thuật mắt bằng laser. Tuy nhiên, một số những khiếu nại này chủ yếu đến từ kỳ vọng không thực tế hơn là phẫu thuật bị lỗi. Một nghiên cứu năm 2003, được công bố trong tạp chí y học Nhãn Khoa, các tác giả kết luận ban đầu rằng chỉnh sửa khúc xạ và điều trị tuổi lớn hơn là các yếu tố nguy cơ của LASIK.

Năm 2004, Viện Sức khỏe và Lâm sàng của Tổ chức Dịch vụ Y tế Anh Quốc (NICE) đã đưa ra nhận định rằng: 'Các bằng chứng hiện tại cho thấy LASIK là hiệu quả trong điều trị khúc xạ cho các bệnh nhân mắc cận thị nhẹ hoặc trung bình'. Tuy nhiên, 'phẫu thuật không hiệu quả đối với các bệnh nhân cận thị nặng hoặc viễn thị'. Về mặt an toàn, NICE đã lưu ý rằng 'vẫn còn lo ngại về an toàn của phẫu thuật LASIK trong dài hạn và chưa có đủ bằng chứng để thúc đẩy việc áp dụng và nghiên cứu'. Sau đó, vào tháng 3 năm 2006, NICE đã sửa đổi chỉ đạo và khẳng định rằng 'Các bằng chứng hiện tại cho thấy phẫu thuật LASIK để điều trị khúc xạ là an toàn và hiệu quả khi được áp dụng cho các bệnh nhân phù hợp'.

An toàn của LASIK so với kính áp tròng

Ngày 10 tháng 10 năm 2006, WebMD báo cáo một phân tích thống kê cho thấy việc đeo kính áp tròng có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn so với LASIK. Mỗi 100 người đeo kính áp tròng thường xuyên, có một người có nguy cơ nặng và trong 30 năm, có một người có thể mù vĩnh viễn do nhiễm trùng. Các nghiên cứu cũng cho thấy mất thị lực sau LASIK xảy ra khoảng 1 trên 10,000 trường hợp.

Bệnh nhân không hài lòng

Một số bệnh nhân phản ứng không tốt với LASIK, gặp vấn đề thị lực liên quan và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Các trung tâm y tế uy tín thường tiến hành kiểm tra và chăm sóc hậu phẫu kỹ lưỡng để giảm thiểu rủi ro. Các bệnh nhân cũng có thể tìm hiểu thêm thông tin về các biến chứng LASIK qua các diễn đàn và trang web chuyên ngành.

Trang web quốc gia của FDA về LASIK khuyên bệnh nhân nên cân nhắc kỹ trước khi quyết định phẫu thuật, hiểu rõ các rủi ro và lợi ích cá nhân. Điều này giúp bệnh nhân tránh bị ảnh hưởng bởi những lời khuyên từ bạn bè đã từng phẫu thuật.

Các biến chứng của LASIK

Xuất huyết sau LASIK

Xuất huyết là một biến chứng phổ biến và nhỏ gặp khi phẫu thuật LASIK.

Khô mắt sau LASIK

Khô mắt là một trong những khiếu nại phổ biến nhất của bệnh nhân sau phẫu thuật LASIK. Theo nghiên cứu của Tạp chí Y học Nhãn khoa Mỹ vào tháng 3 năm 2006, tỷ lệ khô mắt sau LASIK sau 6 tháng điều trị là 36%. Website của FDA cũng chỉ ra rằng khô mắt có thể là vĩnh viễn. Để điều trị khô mắt, bệnh nhân cần được đánh giá kỹ lưỡng trước và sau phẫu thuật, và có thể sử dụng các phương pháp như nước mắt nhân tạo, nước mắt theo toa và đóng điểm lệ.

Đóng điểm lệ là việc đặt plug collagen vào ống dẫn lưu tự nhiên của mắt. Khô mắt, nếu không được điều trị, đặc biệt trong trường hợp nghiêm trọng như khô mắt mãn tính, có thể dẫn đến suy giảm thị lực. Cũng cần lưu ý rằng không phải mọi trường hợp khô mắt đều có thể giảm nhẹ bằng các phương pháp như đã đề cập, và do đó, bệnh nhân LASIK tiềm năng cần xem xét khô mắt có thể là kết quả vĩnh viễn và không thể chữa trị.

Nhạy cảm với ánh sáng sau LASIK

Nguy cơ xuất hiện các vấn đề như quầng sáng, nhìn đôi (bóng mờ), mất nhạy cảm tương phản (tầm nhìn sương mù) và độ chói sau khi phẫu thuật LASIK phụ thuộc vào mức độ khúc xạ không ổn định và các yếu tố nguy cơ khác.

Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật LASIK

• Tỷ lệ biến chứng ở vạt đã được ước tính là 0,244%. Các biến chứng như lệch vạt hoặc nhăn vạt thường xảy ra trong phẫu thuật giác mạc mỏng, nhưng hiếm khi dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn. Tỷ lệ mắc các biến chứng liên quan đến microkeratome tăng hoặc giảm tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ.
• Vạt trượt (một vạt giác mạc tách rời khỏi phần còn lại của giác mạc) là một trong những biến chứng phổ biến nhất. Những trường hợp này thường xảy ra ngay sau phẫu thuật, và bệnh nhân thường được khuyên nghỉ ngơi và ngủ để giúp nắp mắt lành lại. Bệnh nhân thường được khuyên đeo kính hoặc bao bọc mắt trong vài đêm để ngăn ngừa xảy ra trong giấc ngủ.
• Tỷ lệ khô mắt khác nhau trong các nghiên cứu. Một nghiên cứu của Hovanesian et al. báo cáo rằng 48% bệnh nhân có các triệu chứng khô mắt sau 6 tháng phẫu thuật.
• Tỷ lệ viêm giác mạc, còn được gọi là hội chứng Sands of Sahara, ước tính khoảng 2,3%. Quá trình viêm liên quan đến tích tụ tế bào bạch cầu ở giao diện giữa vạt LASIK và các lớp cơ bản của giác mạc. Điều trị thường bao gồm sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid, và đôi khi yêu cầu bác sĩ phẫu thuật mắt can thiệp để nâng nắp và loại bỏ tế bào tích lũy.
• Tỷ lệ nhiễm trùng đã được ước tính là 0,4%. Nhiễm trùng dưới vạt giác mạc cũng có thể là một tình trạng di truyền làm cho giác mạc mỏng sau phẫu thuật. Mặc dù điều này thường được kiểm tra trước phẫu thuật, nhưng nó có thể xảy ra trong các trường hợp hiếm hoi (khoảng một trong 5000).
• Tỷ lệ khô mắt kéo dài đã được ước tính khoảng 28% ở người châu Á và 5% ở người da trắng.

Các biến chứng sau phẫu thuật

• Tỷ lệ phát triển vào trong biểu mô đã được ước tính vào mức 0,1%
• Mắt bị chói ánh sáng là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật LASIK.
• Quầng sáng hoặc lóa sáng xung quanh ánh sáng vào ban đêm là hiện tượng phổ biến, do đồng tử mở rộng và không còn khả năng thu nhỏ để điều chỉnh lượng ánh sáng vào ban đêm. Thiết bị hiện đại có thể phù hợp hơn cho những người có đồng tử lớn, và các bác sĩ chuyên khoa sẽ kiểm tra chúng trong quá trình kiểm tra.
• Lệch vạt sau chấn thương có thể xảy ra từ 1-7 năm sau khi phẫu thuật LASIK.
• Khô mắt là một vấn đề phổ biến, đặc biệt là trong các trường hợp nặng và mãn tính. Phẫu thuật LASIK có thể gây ảnh hưởng đến dây thần kinh mắt, làm giảm hệ thống bôi trơn tự nhiên của mắt và không thể khôi phục lại hoàn toàn.
• Phẫu thuật LASIK và các phương pháp khác của phẫu thuật laser khúc xạ có thể thay đổi hoạt động của giác mạc, ảnh hưởng đến việc đo thị lực và áp lực nội nhãn cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh tăng nhãn áp. Những thay đổi này cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình lựa chọn cấy ghép kính nội nhãn chính xác sau phẫu thuật thay thủy tinh thể.
• Viêm bờ mi hoặc viêm mí mắt có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hoặc viêm giác mạc sau phẫu thuật LASIK.

Phần lớn bệnh nhân chịu đựng phẫu thuật này tốt và không thấy sự khác biệt giữa việc nhìn xa và gần, tuy nhiên, một phần nhỏ dân số có thể gặp vấn đề về điều chỉnh hiệu quả monovision. Điều này có thể được kiểm tra trước phẫu thuật bằng cách đeo kính áp tròng mô phỏng hiệu ứng monovision.

Các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật

Thông thường, giác mạc không có mạch máu vì nó cần hoạt động trong điều kiện thấp oxy và sẽ hấp thụ oxy từ nước mắt. Do đó, lượng oxy thông qua kính áp tròng thấp làm giảm sự hấp thụ oxy của giác mạc, có thể dẫn đến tăng nguy cơ tân mạch giác mạc.

• Điều này có thể kéo dài thời gian viêm và thời gian phục hồi sau phẫu thuật, đồng thời gây ra một số cảm giác đau do lượng máu chảy nhiều hơn.
• Mặc dù một số loại kính áp tròng như RGP và silicone hydrogel mềm có khả năng thấm oxy cao hơn giúp giảm nguy cơ tân mạch giác mạc, nhưng bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật LASIK nên tránh đeo kính áp tròng.

Thường thì, khuyến cáo là không nên đeo kính áp tròng vài ngày hoặc vài tuần trước khi phẫu thuật LASIK mắt. Nếu giác mạc của bệnh nhân không đủ dày hoặc có độ khúc xạ cao, phương pháp Lasek có thể là lựa chọn thích hợp hơn.

Cân nhắc độ tuổi

Các tiến bộ mới trong phẫu thuật thị lực cung cấp cho người tiêu dùng nhiều lựa chọn hơn. Các bệnh nhân ở độ tuổi 40 hoặc 50, khi suy nghĩ về phẫu thuật LASIK để cải thiện thị lực, có thể cân nhắc đến việc cấy ghép thủy tinh thể là một phương pháp rất hiệu quả. 'Nhận diện sớm của đục thủy tinh thể có thể dẫn đến sự cân nhắc về phẫu thuật và sự lựa chọn cấy ghép ống kính đa tiêu thay thế.'

FDA đã chấp thuận phẫu thuật LASIK từ 18 tuổi trở lên. Điều quan trọng hơn là độ khúc xạ của bệnh nhân nên được ổn định ít nhất một năm trước khi tiến hành phẫu thuật.

Phương pháp điều trị

• Cận thị
• Viễn thị
• Loạn thị