Thị loạn

Thị loạn là một dạng tật khúc xạ mắt. Trong mắt bình thường, tia sáng hội tụ tại một điểm trên võng mạc sau khi đi qua giác mạc. Tuy nhiên, ở mắt thị loạn, các tia sáng hội tụ tại nhiều điểm trên võng mạc, khiến hình ảnh trở nên mờ nhạt và không rõ ràng. Nguyên nhân của thị loạn là do giác mạc có hình dạng không đều, làm giảm khả năng tập trung ánh sáng. Thị loạn có thể kết hợp với cận thị thành tật cận thị loạn, hoặc kết hợp với viễn thị thành tật viễn thị loạn.

Tên khác của thị loạn (quáng gà)

Kính lăng trụ

Kính lăng trụ có một mặt phẳng và một mặt hình trụ. Kính lăng trụ có thể xem như sự kết hợp của nhiều thấu kính hội tụ (kính lăng trụ hội tụ) hoặc phân kỳ (kính lăng trụ phân kỳ).

Đặc tính

Một chùm sáng song song chiếu vuông góc vào mặt phẳng của kính trụ, sau khi đi qua sẽ tạo thành một tiêu tuyến song song với trục của kính.

Khi nhìn qua kính trụ: một vật hình vuông ABCD được nhìn qua kính trụ dọc đứng; nhìn như rộng hơn qua kính trụ hội tụ và như hẹp hơn qua kính trụ phân kỳ. Nếu vật là hình tròn, nhìn sẽ thành hình bầu dục.

Giải pháp

Có hai phương pháp để trung hòa tác dụng của kính trụ:

• Gắn với một kính trụ cùng công suất nhưng ngược dấu, trục song song (hệ thống này trở thành một bề mặt phẳng).
• Gắn với một kính trụ cùng dấu và công suất, trục thẳng góc (hệ thống trở thành kính cầu). Đây là phương pháp quan trọng nhất để điều chỉnh loạn thị.

Trong hệ cầu – trụ, tức là kết hợp kính trụ và kính cầu, các kinh tuyến không có cùng độ cong và do đó không có cùng công suất. Các kinh tuyến thẳng góc nhau được gọi là 'kinh tuyến chính', trong đó có độ cong tối đa và tối thiểu.

Khái niệm

Một hệ quang học loạn thị tạo ra ảnh của một điểm không phải là một điểm, mà là hai đường thẳng gọi là tiêu tuyến. Khoảng cách giữa hai tiêu tuyến xác định mức độ loạn thị. Tiêu tuyến trước do kinh tuyến có chiết suất cao nhất tạo ra và tiêu tuyến sau do kinh tuyến có chiết suất thấp nhất tạo ra. Mỗi tiêu tuyến đều vuông góc với kinh tuyến gốc. Về lý thuyết, không có mắt nào hoàn toàn không loạn thị, nhưng thực tế chỉ gọi là loạn thị khi có rối loạn chức năng thị giác mà bệnh nhân nhận biết được.

Dấu hiệu nhận biết

Thạc sĩ, bác sĩ Mai Thị Anh Thư từ Bệnh viện Mắt Hà Nội 2 chia sẻ về các dấu hiệu đặc trưng của loạn thị:

• Mắt mờ, nhìn hình ảnh không rõ ràng.
• Nhìn đôi, có thể thấy 2 – 3 bóng mờ của một vật.
• Gặp khó khăn khi nhìn ở mọi khoảng cách.
• Một số triệu chứng đi kèm như: mắt nhanh mỏi, đau đầu, đau cổ, chảy nước mắt…

Loạn thị do giác mạc

Phần lớn loạn thị là do giác mạc. Giác mạc không còn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến có cùng bán kính cong mà thay đổi theo từng kinh tuyến. Thực tế, giác mạc bình thường cũng không hoàn toàn là một phần của hình cầu. Kinh tuyến ngang có bán kính cong là 7,8 mm và dọc là 7,7 mm. Đây là loạn thị giác mạc sinh lý. Độ loạn thị này được bù bởi loạn thị ngược lại của thể thủy tinh, tạo ra sự cân bằng khúc xạ và mắt nhìn rõ. Loạn thị được chia thành loạn thị đều và không đều.

Loạn thị đều

Trong loạn thị đều, các kinh tuyến thay đổi từ kinh tuyến có chiết suất cao nhất đến kinh tuyến có chiết suất thấp nhất một cách dần dần.

Những dấu hiệu thường gặp khiến người bệnh đi khám gồm:

• Song thị: thường thấy trong loạn thị nghịch hay loạn thị không điều chỉnh. Loạn thị là nguyên nhân phổ biến nhất của song thị một mắt. Cần kiểm tra kỹ khi có triệu chứng này.
• Quáng mắt: ánh sáng mặt trời làm mắt khó chịu, đây là dấu hiệu khá điển hình và cần kiểm tra xem có loạn thị không. Các rối loạn này được giải thích theo cách nhìn của người loạn thị. Họ nhìn rõ các hình ảnh nằm trên tiêu tuyến gần võng mạc nhất. Khi nhìn mặt đồng hồ Parent, họ sẽ thấy rõ các đường dọc hay ngang.

• Loạn thị cận đơn thuận: Tiêu tuyến trước nằm ngang trước võng mạc, tiêu tuyến sau đứng dọc trên võng mạc. Thị lực không điều chỉnh vẫn khá tốt. Cần cẩn thận để không nhầm lẫn với loạn thị viễn có dạng tương tự do điều tiết. Ở trẻ em, phải kiểm tra kỹ sau khi nhỏ atropin để làm liệt điều tiết. Điều chỉnh loạn thị cận đơn thuận khá đơn giản bằng kính trụ phân kỳ trục ngang.
• Loạn thị cận đơn nghịch: tiêu tuyến dọc ở trước võng mạc. Điều chỉnh dễ dàng bằng kính trụ phân kỳ trục dọc.
• Loạn thị cận đơn chéo: làm giảm thị lực nhiều và thường gây mỏi mắt. Điều chỉnh bằng kính trụ phân kỳ trục chéo.
• Loạn thị cận kép, thuận, nghịch, chéo: Phải điều chỉnh kép: Đầu tiên điều chỉnh cận thị bằng cách đưa một tiêu tuyến vào võng mạc, sau đó đưa tiêu tuyến thứ hai chồng lên tiêu tuyến thứ nhất. Việc điều chỉnh đôi khi khá phức tạp và dễ có xu hướng điều chỉnh quá mức cận thị.

• Loạn thị viễn đơn thuận: Tiêu tuyến dọc nằm sau và tiêu tuyến ngang trên võng mạc. Bệnh nhân có xu hướng điều tiết để nhìn rõ hơn, đưa tiêu tuyến sau về võng mạc, cải thiện thị lực. Tiêu tuyến ngang ra trước võng mạc gây loạn thị cận giả. Điều chỉnh bằng kính trụ hội tụ trục dọc.
• Loạn thị viễn đơn nghịch: Tiêu tuyến dọc trên võng mạc, tiêu tuyến ngang ở sau. Điều chỉnh bằng kính trụ hội tụ trục ngang.
• Loạn thị viễn đơn chéo: Điều chỉnh bằng kính trụ hội tụ trục chéo.
• Loạn thị viễn kép thuận hay nghịch: Cả hai tiêu tuyến đều sau võng mạc, người trẻ điều tiết để đưa tiêu tuyến dọc về võng mạc. Nếu loạn thị viễn kép thuận, tiêu tuyến dọc sau và về võng mạc, tiêu tuyến trước ngang phải trước võng mạc, gây loạn thị cận giả. Nếu loạn thị viễn nghịch, tiêu tuyến trước dọc về võng mạc, tiêu tuyến sau ngang vẫn sau võng mạc. Điều chỉnh bằng kính trụ hội tụ và kính cầu hội tụ.

Có một tiêu tuyến trước võng mạc, tiêu tuyến kia sau. Nếu loạn thị thuận, tiêu tuyến trước ngang, tiêu tuyến sau dọc. Người trẻ điều tiết để đưa tiêu tuyến dọc về võng mạc, giống loạn thị cận đơn thuận.

Nếu loạn thị nghịch, tiêu tuyến trước dọc và bệnh nhân không thể di chuyển nó; tiêu tuyến sau ngang. Điều chỉnh gồm một kính trụ và một kính cầu có dấu ngược nhau. Kết hợp có thể là kính trụ phân kỳ và kính cầu hội tụ, hoặc ngược lại.

• Đo loạn thị: Sử dụng máy Javal để xem độ chênh lệch giữa các bậc thang, cho thấy sự khác biệt về độ cong của các kinh tuyến chính. Máy không phân biệt loạn thị cận hay viễn. Lưu ý rằng mắt chính thị cũng có loạn thị giác mạc là 3/4D; sự chênh lệch 3/4 bậc thang là bình thường.

Soi bóng đồng tử giúp chẩn đoán loạn thị cận hay viễn và độ loạn thị. Tuy nhiên, soi bóng đồng tử chỉ ước lượng trục loạn thị tương đối. Cần chú ý đến yếu tố điều tiết. Soi bóng đồng tử kỹ lưỡng trước khi thử kính là cần thiết để tránh sai sót.

• Điều chỉnh loạn thị: Điều chỉnh loạn thị, đặc biệt là loạn thị kép, là một trong những thách thức lớn nhất của tật khúc xạ.

Điều chỉnh bằng bảng thị lực. Dựa trên soi bóng đồng tử và máy Javal, người ta điều chỉnh kính rồi kiểm tra thị lực. Sau đó tăng hoặc giảm số kính trụ và kính cầu để xem thị lực có cải thiện không. Kiểm tra lại trục kính bằng cách di chuyển từ từ mỗi lần 5 độ về hai phía của trục cho đến khi thị lực tăng lên.

Phương pháp này đơn giản và cho phép đạt điều chỉnh tốt trong đa số trường hợp. Tuy nhiên, có những trường hợp khó xác định chính xác trục kính nếu chỉ dựa vào bảng thị lực. Vì vậy, người ta sử dụng hai phương pháp: đồng hồ Parent hoặc Green và kính trụ chéo Jackson.

Đồng hồ Parent hoặc Green cho phép bệnh nhân nhìn thấy các kinh tuyến theo nhiều hướng khác nhau. Người bị loạn thị sẽ thấy các đường nét, có đường rõ, có đường mờ. Khi điều chỉnh đúng, tất cả các đường sẽ rõ nét như nhau.

Kính trụ chéo Jackson là công cụ có độ chính xác cao, gồm hai kính trụ +0.25 và -0.25D hoặc +0.50 và -0.50D đặt vuông góc nhau. Hai gạch trắng và đỏ đánh dấu loại kính, số kính và trục kính. Ví dụ, khi đặt kính trụ +0.25 thẳng đứng, hệ thống sẽ có tác dụng +0.25 từ phải sang trái và -0.25 từ trên xuống dưới. Nó hoạt động như một hệ kính ghép (90° +0.50) -0.25, ngược lại là (90° -0.50) +0.25.

Khi đặt hệ thống này trước mắt chính thị hoặc mắt loạn thị đã điều chỉnh hoàn toàn, dù ở vị trí nào, nó sẽ gây loạn thị hỗn hợp với một tiêu tuyến ở trước và một tiêu tuyến ở sau võng mạc, làm giảm thị lực.

Nếu loạn thị chưa được điều chỉnh hoàn toàn, một trong hai vị trí của kính trụ sẽ làm tiêu tuyến dọc gần võng mạc hơn, tăng thị lực. Nếu tiêu tuyến ra xa, thị lực sẽ giảm.

• Kết quả điều chỉnh loạn thị: Việc điều chỉnh loạn thị thường phức tạp. Cần lưu ý rằng không thể đạt được thị lực hoàn toàn bình thường ở những bệnh nhân bị loạn thị nặng, thường là từ 6 đến 7/10.

Sự chênh lệch giữa kết quả khám khách quan và điều chỉnh chủ quan không hiếm gặp. Một số bệnh nhân bị loạn thị 2-3D (qua máy Javal) nhưng vẫn có thị lực 10/10 và không cảm thấy khó chịu nhờ vào khả năng điều tiết đưa tiêu tuyến dọc về võng mạc. Tuy nhiên, khi tới 40 tuổi, khả năng này giảm dần do suy giảm lực điều tiết.

Ngược lại, một số bệnh nhân không bị loạn thị giác mạc nhưng khi đeo kính trụ, thị lực tăng, cho thấy họ bị loạn thị do thể thủy tinh.

Cuối cùng, việc điều chỉnh kính ở một số bệnh nhân có thể khác biệt nhiều so với kết quả từ máy Javal và soi bóng đồng tử, cho thấy có thể có sự lệch trục giữa lý thuyết và thực tế. Vì vậy, khi điều chỉnh kính trụ, cần phải thử nghiệm để đạt kết quả thực tế tốt nhất.

Loạn thị không đều

Thường do dị dạng giác mạc như giác mạc hình chóp hoặc sẹo sau khi ghép giác mạc. Khám bằng máy Javal cho thấy hai tiêu tuyến không chồng lên nhau. Điều chỉnh rất khó, phương pháp tốt nhất là dùng kính có khe và để bệnh nhân tự tìm vị trí tốt nhất cho thị lực. Vị trí này sẽ tương ứng với trục của kính trụ cần đeo, sau đó từng bước xác định công suất và dấu của kính trụ. Loại loạn thị không đều phổ biến là giác mạc hình chóp, giai đoạn đầu khó chẩn đoán, cần dùng đĩa Placido. Ở giai đoạn sau, chẩn đoán dễ hơn, loạn thị nặng và đỉnh giác mạc rất mỏng.

Điều chỉnh rất khó, nếu nhẹ ở cả hai mắt và không tiến triển, có thể đeo kính. Nếu nặng ở một hoặc cả hai mắt, đeo kính tiếp xúc. Kính tiếp xúc còn giúp ngăn chặn quá trình phát triển của loạn thị không đều.

Hiện nay, giác mạc hình chóp thường được điều chỉnh bằng kính củng mạc.

Loạn thị không do giác mạc

Rất quan trọng, có thể gồm:

• Loạn thị do thể thủy tinh – lệch thể thủy tinh. Hiếm gặp hơn là loạn thị do độ cong hoặc chiết suất của thể thủy tinh.
• Loạn thị do võng mạc. Ở những người cận thị nặng, cực sau của nhãn cầu bị lệch sang một bên thay vì nằm trên mặt phẳng trước sau (phình nhãn cầu về phía sau).