Buzz
“[Deborah] Birx nói rằng không phải là lúc để bàn luận về việc phân phối, mọi người không nên lo lắng vì không có giường cho họ. Tôi hoàn toàn không đồng ý với điều đó,” nói Arthur Caplan, trưởng bộ môn đạo đức y học tại Trường Y của Đại học Y tế New York, nhắc đến người phối hợp phản ứng cho Ban Công tác Phòng chống Virus Corona của Nhà Trắng. “Đã đến lúc chuẩn bị cho những làn sóng. Một số bệnh viện nhỏ như Bệnh viện Elmhurst đã quá tải.” Caplan đang dẫn đầu các nỗ lực tại NYU để phát triển kế hoạch phân phối sẽ hướng dẫn các bác sĩ như Wall. Anh ấy dự kiến sẽ công bố nó trong vài ngày tới.
Dự kiến bệnh viện sẽ chuẩn bị cho loại tình huống như vậy. Họ có các hướng dẫn đạo đức được soạn thảo; họ thực hiện các mô phỏng về các sự kiện thảm họa đại trà như một vụ bắn hoặc một vụ nổ bom. Nhưng có một sự khác biệt lớn giữa những kịch bản này: Trong một vụ nổ bom hoặc bắn, một đợt các trường hợp nguy kịch đổ xuống một vài bệnh viện. Thiệt hại diễn ra nhanh chóng và thảm khốc, buộc ra quyết định khó khăn. Sau đó, thông qua các thỏa thuận giúp đỡ chung hoặc theo sự hướng dẫn của các nhà lập kế hoạch thảm họa chính phủ, các bệnh viện khác bước vào giúp đỡ. Đại dịch giống như một cơn sóng thần. Chúng đặt toàn bộ hệ thống y tế dưới nước, và nó ở đó trong một khoảng thời gian dài. “Bạn đã quen với việc nghĩ về một bệnh nhân mỗi lần,” Berlinger nói. “Đột nhiên bạn cần nghĩ về cả cộng đồng, bao gồm cả những người có thể bị bệnh sau một hoặc hai tuần nữa.”
Và tại Hoa Kỳ, kế hoạch cụ thể cho đại dịch là một mảnh vụn. Trong khi một số tiểu bang và hệ thống bệnh viện trở nên nghiêm túc hơn trong việc viết hướng dẫn trong hai thập kỷ qua, sau các đợt bùng phát của SARS và Ebola, những kế hoạch đó hiếm khi được phổ biến rộng rãi, và chúng thường thiếu chi tiết để thực hiện thực tế. Đối với hầu hết các địa điểm, điểm mốc quan trọng nhất là cúm Tây Ban Nha, từ hơn một thế kỷ trước. “Tất cả chỉ là văn học,” Caplan nói. “Sự chuẩn bị kém.”
Trong khi các bệnh viện thường xuyên đưa ra quyết định về phân phối - ai sẽ nhận được một bộ phận quan trọng từ thiên chức hoặc một loại thuốc thử nghiệm; ai sẽ được thăm dựa trên cơ sở bảo hiểm - đại dịch có thể đưa ra một phần lớn rộng lớn hơn của dân số cho những hiện thực đó, Caplan nói. Những người làm việc trong ngành y tế mà họ không bao giờ mong đợi sẽ phải tham gia vào việc phân phối.
Mục tiêu chính của hầu hết các bệnh viện là tối đa hóa số lượng mạng sống được cứu, và làm điều đó một cách công bằng nhất có thể. Nhưng làm thế nào để thực hiện điều đó thì chẳng có gì rõ ràng. Một đánh giá do Thomas Cunningham, giám đốc đạo đức y học tại Kaiser Permanente West Los Angeles, tổng hợp từ hàng chục chính sách của bệnh viện và tiểu bang, đã chỉ ra sự khác biệt đáng kể về cách bác sĩ được bảo vệ hành vi trong tình hình khẩn cấp—ai sẽ bị loại trừ nếu máy thở hoặc giường hoặc nhân viên thiếu, và các tiêu chí họ sử dụng để quyết định ai sẽ hưởng lợi nhất, hoặc liệu lợi ích có nên được tính đến không. Một số nơi sử dụng hệ thống điểm, nhưng thuật toán họ sử dụng để xác định kết quả khác nhau dựa trên bằng chứng có sẵn khi chúng được thiết kế. Một số loại trừ người dựa trên tuổi tác hoặc tình trạng của bệnh nhân. Ở Alabama, hướng dẫn của tiểu bang ban hành vào năm 2010 nói cho bác sĩ từ chối máy thở cho những người mắc AIDS hoặc một số khuyết tật tâm thần. Những nơi khác thì không có kế hoạch cụ thể để phân phối nguồn lực chút nào.
Cunningham đã tải xuống đống nghiên cứu và các chính sách bệnh viện và tiểu bang hiện tại với mục tiêu phát triển một kế hoạch hành động hữu ích hơn cho bệnh viện của mình. Cuối cùng, anh ấy đã tải lên tất cả lên Google Drive và chia sẻ nó với đồng nghiệp của mình trên khắp đất nước. Bây giờ, giữa đại dịch, những chuyên gia đạo đức lâm sàng đang cố gắng làm rõ những sự khác biệt đó càng tốt nhất có thể dựa trên bằng chứng. “Mọi người đồng ý điều gì? Có những quy tắc nào là đặc biệt lạc quan?” Berlinger nói. “Nếu chúng ta có hướng dẫn quốc gia, nó sẽ đơn giản hơn.”
Nhiều cuộc tranh luận đó đã diễn ra trên một danh sách email của Hội Y học và Nhân đạo Mỹ. Cuộc thảo luận bắt đầu vào đầu tháng Ba, khi Janet Malek, giám đốc đạo đức y học tại Bệnh viện Houston Methodist, gửi một thông điệp yêu cầu đồng nghiệp chia sẻ hướng dẫn của họ. Cô đã đến với cấp trên yêu cầu kế hoạch đại dịch, nhưng hóa ra bệnh viện chỉ có hướng dẫn thảm họa đa nguyên, điều mà cô nói là không đủ cho tình trạng khẩn cấp hiện tại.
Từ đó, danh sách email trở thành “một buổi seminar triết học ảo 24/7,” theo lời của Cunningham—nơi các chuyên gia đạo đức lâm sàng đang soạn thảo hướng dẫn tranh luận về bằng chứng mới nhất. Tại Kaiser, anh ấy ban đầu gặp khó khăn khi tìm hướng dẫn thảm họa của hệ thống. Hơn nữa, “đó là một chút mảnh mai,” anh ấy nói, nói qua điện thoại tuần trước qua một chiếc khẩu trang—anh ấy đang đợi kết quả xét nghiệm. (Kết quả xét nghiệm sau đó của anh ấy là âm tính.) Mặt khác, các hướng dẫn hiện tại thiếu nhiều hướng dẫn thực tế mà bác sĩ có thể dễ dàng tuân theo, nhưng chúng cũng tham chiếu đến hướng dẫn phân phối máy thở của tiểu bang New York, ban hành vào năm 2015, một quyển sách 270 trang mô tả ai sẽ được cứu đầu tiên trong tình hình khẩn cấp. “Bạn có thể tưởng tượng việc đi xuống đến ICU ngay bây giờ và nói, ‘Ở đây, đọc quyển sách này đi chứ?’” anh ấy hỏi.
Trong một đại dịch, đó không chỉ là vấn đề của người nào được sử dụng máy thở; còn là vấn đề của việc họ được sử dụng trong bao lâu. Trong một tình huống thực sự tuyệt vọng, khi là thời điểm phù hợp để đánh giá lại xem máy thở có thực sự giúp ích cho bệnh nhân hay nên lấy đi để giúp người khác? Một số hướng dẫn nói 48 đến 72 giờ. Nhưng dữ liệu ban đầu gợi ý rằng đối với bệnh nhân Covid-19, có thể là quá sớm để biết có sự cải thiện có ý nghĩa hay không. Các bác sĩ có thể đang lấy máy thở từ bệnh nhân sẽ sớm cải thiện. “Tôi không nghĩ có sự đồng thuận chung về những khung thời gian đó,” Malek nói. Cô nói rằng Houston Methodist, gần đây mới hoàn thiện hướng dẫn đại dịch của mình, cho phép bác sĩ linh hoạt điều chỉnh kế hoạch của họ khi có thêm bằng chứng nảy sinh.
Và trong khi máy thở và giường ICU đã thu hút nhiều sự chú ý nhất, chúng chỉ là một phần của việc giải quyết một câu đố đạo đức phức tạp diễn ra theo thời gian. Ví dụ, điều gì xảy ra nếu không có đủ chuyên gia hô hấp để vận hành máy móc, hoặc điều dưỡng ICU để chăm sóc giường bệnh? Một báo cáo phát hành tuần trước từ Hội Y học chăm sóc cấp cứu cảnh báo rằng không có đủ—và đó là trước khi xem xét nhân viên bị ốm. Những bệnh viện đang chuẩn bị cho làn sóng đã thực hiện nhiều việc phân phối, từ các xét nghiệm Covid-19 và thiết bị bảo vệ đến xác định phẫu thuật nào là cần thiết nhất để nhân viên hạn chế thực hiện.
Sau đó là những chi tiết của loại virus này. Dữ liệu thu thập từ những nơi như Trung Quốc và Ý—và nó rất ít—gợi ý rằng một số phương pháp phân loại truyền thống có thể gây hại trong việc đạt được sự công bằng. Phần lớn hướng dẫn hiện tại phụ thuộc vào một cách nào đó vào điểm đánh giá triệt hạch cơ quan tuần hoàn tự nhiên, hay SOFA, một đơn vị đo phổ biến cố gắng dự đoán kết quả của bệnh nhân. Nếu một người bị tổn thương chức năng gan hoặc tim kém, ví dụ, họ có thể ít có khả năng thoát khỏi máy thở một cách sống. Đó là một cách tiếp cận về sự công bằng—một cách để quyết định ai có khả năng hưởng lợi nhất.
Nhưng vào đầu tháng này, một nhóm chuyên gia chuẩn bị cho tình huống khẩn cấp đã viết một bài báo cho Viện Y học Quốc gia, cảnh báo về việc không nên phụ thuộc quá nhiều vào điểm số SOFA để đưa ra quyết định về phân phối. Họ trỏ đến nghiên cứu được tiến hành trong đợt bùng phát H1N1, gợi ý rằng các điểm số ít khi dự đoán kết quả cho tổn thương phổi do viêm phổi. (Điểm số SOFA ban đầu được phát triển cho sepsis, một tình trạng khác.)
Một vấn đề khác gây tranh cãi nảy lên trên danh sách email: liệu nhân viên y tế có nên là người đầu tiên được điều trị. Hầu hết các hướng dẫn thảm họa được phát triển cho các loại khẩn cấp khác cho rằng họ không nên là người đầu tiên, vì lý do thực tế: Thảm họa sẽ kết thúc trước khi họ có thể hồi phục và cứu sống nhiều người hơn. Trong một đại dịch, tuy nhiên, họ có thể có đủ thời gian để hồi phục. “Nhưng đó cũng là vấn đề công bằng,” Malek nói. “Rằng chúng ta đối xử với mọi người giống nhau và chúng ta không ưu tiên hoặc thể hiện sự thiên vị đối với người của chúng ta.”
Cuối cùng, những người bảo vệ quyền của người tàn tật đã đẩy mạnh mô hình đến trước sau. Ari Ne’eman, một nghiên cứu viên y tế tại Harvard, mới đây đã lên tiếng trong The New York Times rằng các kế hoạch phân phối sẽ phân biệt đối xử với người tàn tật và buộc một số người—đặc biệt là những người máy thở là một phần thiết yếu của cuộc sống hàng ngày—phải tránh việc tìm kiếm điều trị vì lo sợ mất thiết bị cứu sống của họ. “Công bằng sẽ đã được hy sinh vì tên của sự hiệu quả,” anh ấy viết.
Các triết gia lập kế hoạch phân phối nói rằng họ phải cân bằng quyền của người tàn tật với một lời kêu gọi cứu sống nhiều người nhất có thể. Cunningham muốn thấy các hệ thống y tế từ bỏ những gì gọi là “tiêu chí loại trừ,” được tìm thấy trong nhiều kế hoạch phân phối—những quy tắc mà, khi cần thiết, sẽ dẫn đến việc từ chối tự động hỗ trợ cứu sống dựa trên đặc điểm cụ thể như tuổi tác hoặc khuyết tật.
Hướng dẫn mô hình của Cunningham sẽ sử dụng một điểm số tổng hợp được phát triển bởi Doug White, một nhà nghiên cứu chăm sóc cấp cứu tại Đại học Pittsburgh. Nó bao gồm điểm số SOFA, nhưng chỉ là một yếu tố góp phần. Nó cũng xem xét các dữ liệu khác như tuổi thọ dự kiến của bệnh nhân sống sót sau khi họ rời khỏi bệnh viện. Mặc dù các điều kiện ảnh hưởng đến những điểm số đó có thể có mối quan hệ mạnh mẽ với tuổi tác, Cunningham nói, nhưng không có ngưỡng cụ thể hoặc điều kiện y tế loại trừ. Lý tưởng nhất, quyết định sẽ được đưa ra bởi một đội ngũ sàng lọc đa dạng không có mối quan hệ với bệnh nhân, và sẽ chứa đựng quy trình khiếu nại và cơ hội đánh giá lại các trường hợp cá nhân.
Nghiên cứu của Cunningham đang đóng góp vào việc soạn thảo hướng dẫn cho các bệnh viện của Kaiser, nhưng những kế hoạch đó vẫn đang được xem xét. Hướng dẫn của hệ thống Kaiser sẽ ảnh hưởng sâu sắc, vì nó lan rộng qua tám tiểu bang và Washington, DC.
Ít nhất, Cunningham nói, một loại hợp tác khu vực giữa các hệ thống bệnh viện là “rất quan trọng,” để bệnh nhân không chỉ di chuyển từ nơi này sang nơi khác để tìm kiếm chăm sóc. “Nếu chúng ta có các hướng dẫn khác nhau đột ngột, bạn có thể thấy cách mọi người sẽ bắt đầu chọn bệnh viện,” đồng ý Malek. Cô nói rằng Houston Methodist đang thảo luận với các bệnh viện khác trong khu vực để đảm bảo các tiêu chuẩn ít nhất là bổ sung nhau.
