Liệu có được hưởng bảo hiểm y tế khi thực hiện nội soi dạ dày không?

1. Liệu có được chi trả bảo hiểm y tế khi thực hiện nội soi dạ dày không?

Theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, đã được sửa đổi bởi Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, quyền lợi và phạm vi hưởng bảo hiểm y tế khi thực hiện nội soi dạ dày đã được quy định rõ ràng. Cụ thể, Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế quy định rằng người tham gia bảo hiểm y tế có quyền yêu cầu quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho các chi phí liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, và chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi người bệnh đang điều trị nội trú và cần chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Quy định về việc chi trả chi phí nội soi dạ dày được nêu chi tiết trong Phụ lục III - Giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện, ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT. Cụ thể, khi thực hiện nội soi dạ dày với mục đích làm Clo test, chi phí là 294.000 đồng. Trong khi đó, chi phí thực hiện nội soi dạ dày với mục đích can thiệp là 728.000 đồng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các chi phí này không bao gồm các chi phí phát sinh như thuốc cầm máu, dụng cụ cầm máu (ví dụ: clip, bộ thắt tĩnh mạch thực quản...) mà người tham gia bảo hiểm y tế có thể phải tự chi trả thêm.

- Điều này có nghĩa là trong trường hợp thực hiện nội soi dạ dày với mục đích can thiệp, bảo hiểm y tế sẽ chi trả một phần chi phí cần thiết cho quá trình này. Tuy nhiên, để được hưởng đầy đủ quyền lợi từ bảo hiểm y tế, người tham gia cần phải xem xét kỹ lưỡng các điều khoản và điều kiện của pól bảo hiểm y tế hiện tại.

- Bên cạnh đó, quy định của Bộ Y tế cũng quy định rằng Bộ trưởng Bộ Y tế sẽ chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành có liên quan để ban hành danh mục và tỷ lệ thanh toán, cùng các điều kiện đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật y tế mà người tham gia bảo hiểm y tế có thể được hưởng. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc duy trì một hệ thống quy định linh hoạt, phù hợp với tình hình y tế cụ thể, nhằm bảo vệ quyền lợi toàn diện và hiệu quả cho người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Các quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người đang hưởng lương hưu được pháp luật quy định như thế nào?

Bảo hiểm y tế là một phần thiết yếu trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt đối với những người đang hưởng lương hưu. Việc nắm rõ mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp này là rất cần thiết để đảm bảo họ có đủ khả năng chi trả chi phí cho việc khám chữa bệnh.

- Căn cứ theo điểm d, khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, đã được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế dành cho người đang hưởng lương hưu sẽ được xác định theo các tiêu chí cụ thể.

- Theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Mức hưởng này được xác định như sau:

+ 100% chi phí khám chữa bệnh sẽ được thanh toán nếu người tham gia bảo hiểm y tế có thời gian tham gia liên tục ít nhất 5 năm và số tiền tự chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tuy nhiên, điều này không áp dụng đối với trường hợp người bệnh tự ý đi khám bệnh và chữa bệnh không đúng tuyến.

+ 95% chi phí khám chữa bệnh được chi trả đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế, khi người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

+ 80% chi phí khám chữa bệnh được thanh toán đối với các đối tượng khác.

Nếu người tham gia bảo hiểm y tế là người đang hưởng lương hưu và đi khám chữa bệnh đúng tuyến, họ sẽ được chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế. Đây là một chính sách hỗ trợ quan trọng, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người đã nghỉ hưu, đồng thời khuyến khích họ duy trì tham gia bảo hiểm y tế để được hỗ trợ tốt nhất khi cần thiết.

3. Liệu có được hưởng bảo hiểm y tế khi thực hiện nội soi dạ dày tại bệnh viện 175 hay không?

Nội soi dạ dày là phương pháp hiện đại, hiệu quả trong việc kiểm tra tình trạng sức khỏe của dạ dày. Tuy nhiên, khi chọn thực hiện nội soi tại bệnh viện 175, nhiều người quan tâm liệu chi phí này có được bảo hiểm y tế hỗ trợ hay không.

- Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, nếu người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán một phần chi phí theo tỷ lệ quy định. Tuy nhiên, có một số điểm cần lưu ý để hiểu rõ hơn về quy định này.

- Trước tiên, mức chi trả sẽ tùy thuộc vào tuyến bệnh viện mà người tham gia bảo hiểm lựa chọn. Nếu nội soi được thực hiện tại bệnh viện 175 – bệnh viện thuộc tuyến trung ương, điều này sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

- Cụ thể, tại các bệnh viện tuyến trung ương, chi phí điều trị nội trú sẽ được thanh toán 40% từ quỹ bảo hiểm y tế. Điều này có nghĩa là người tham gia bảo hiểm sẽ phải tự chi trả 60% chi phí còn lại nếu không có các trường hợp đặc biệt khác được quy định.

- Thêm vào đó, quy định cũng nêu rõ rằng chi phí khám bệnh và chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương chỉ được thanh toán khi có giấy chuyển tuyến từ các bệnh viện tuyến dưới. Nếu người tham gia bảo hiểm tự đi khám, chẳng hạn như thực hiện nội soi mà không có giấy chuyển tuyến, hành động này sẽ bị coi là trái tuyến, và quyền lợi bảo hiểm y tế có thể bị giảm hoặc không được chi trả.

- Do đó, để tối ưu hóa quyền lợi từ bảo hiểm y tế, điều quan trọng là phải có giấy chuyển tuyến khi muốn thực hiện nội soi tại bệnh viện 175. Điều này đảm bảo rằng quá trình điều trị sẽ được bảo hiểm y tế hỗ trợ đầy đủ, đồng thời tránh những khó khăn liên quan đến việc thanh toán chi phí từ quỹ bảo hiểm y tế.

Liệu bảo hiểm y tế có chi trả cho việc khám bệnh da liễu và mua thuốc hay không?