Buzz
Trả lời:
1. Cơ sở pháp lý:
Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi và bổ sung vào năm 2014
2. Luật sư tư vấn:
Hiện nay, có nhiều cá nhân tham gia bảo hiểm y tế, có thể tham gia theo hình thức hộ gia đình hoặc theo quy định của doanh nghiệp. Tuy nhiên, mức chi trả từ cơ quan bảo hiểm không phải lúc nào cũng giống nhau, dù bạn khám chữa bệnh ở bất kỳ cơ sở y tế nào. Dưới đây là các quy định hiện hành về mức hưởng bảo hiểm y tế:
Căn cứ vào Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, các quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
- Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh đúng tuyến, hoặc được chuyển tuyến theo quy định, hoặc được đưa vào cấp cứu, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức chi trả như sau:
+ 100% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng sau: lực lượng vũ trang; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sống tại vùng khó khăn về kinh tế - xã hội; người sống ở vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo; thân nhân của liệt sỹ (cha mẹ, vợ/chồng, con); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
+ 100% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp chi phí khám chữa bệnh dưới mức do Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tại tuyến xã;
+ 100% chi phí khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh không đúng tuyến;
+ 95% chi phí khám chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng (trừ cha mẹ, vợ/chồng, con của liệt sỹ); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ và người thuộc hộ cận nghèo;
+ 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Nếu một người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhiều đối tượng, quyền lợi bảo hiểm y tế sẽ được tính theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
- Đối với trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo các quy định sau:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương, bảo hiểm y tế chi trả 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh, bảo hiểm y tế chi trả 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi toàn quốc;
+ Tại bệnh viện tuyến huyện, bảo hiểm y tế chi trả 70% chi phí khám chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
- Kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế có thể đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện và được quyền khám chữa bệnh tại các cơ sở này trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng như khám đúng tuyến.
- Người dân tộc thiểu số và hộ nghèo tham gia bảo hiểm y tế sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, hoặc đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh không đúng tuyến, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương, với mức hưởng theo quy định như khám đúng tuyến.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi toàn quốc cho những người tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, với mức hưởng như khám đúng tuyến.
Chúng tôi rất mong nhận được sự hợp tác từ quý vị!
Trân trọng./.
