Top 10 điều cần lưu ý hàng đầu về bệnh suy tim

Hiện nay có nhiều tiêu chí để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh suy tim. Tuy nhiên, hệ thống phân loại phổ biến nhất tại Việt Nam và thế giới là theo Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA).

Hệ thống này dựa trên khả năng vận động thể chất và các biểu hiện khó thở của bệnh nhân để phân loại.

• Dựa trên mức độ khó thở theo phân độ NYHA.
• Hoặc dựa theo giai đoạn diễn biến lâm sàng: A - B - C - D.

Độ 1:

Là giai đoạn nhẹ nhất, người bệnh vẫn sinh hoạt bình thường, không thấy khó thở hay mệt mỏi dù hoạt động thể lực, thường rất khó phát hiện.

Độ 2:

Người bệnh có thể hoạt động nhẹ nhàng nhưng xuất hiện khó thở, mệt mỏi khi gắng sức. Lúc nghỉ ngơi thì không có triệu chứng.

Độ 3:

Mức độ trung bình, các hoạt động sinh hoạt thường ngày bị ảnh hưởng rõ rệt. Khi vận động nhẹ cũng gây khó thở, mệt và hồi hộp. Thường cần nhập viện điều trị.

Độ 4:

Là giai đoạn nặng nhất, bệnh nhân khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, mọi sinh hoạt đều bị hạn chế nghiêm trọng.

Bệnh còn được phân chia theo mức độ khó thở, tương ứng với các độ NYHA:

• Giai đoạn 0: không khó thở khi gắng sức. (Suy tim độ 0)
• Giai đoạn 1: khó thở khi vận động. (Suy tim độ I)
• Giai đoạn 2: khó thở cả khi không gắng sức.
• Giai đoạn 3: khó thở khi thực hiện sinh hoạt nhẹ như rửa mặt, đánh răng.
• Giai đoạn 4: khó thở liên tục, kể cả khi nghỉ ngơi.

Phân loại theo giai đoạn bệnh:

• Giai đoạn A: Nguy cơ suy tim nhưng chưa có tổn thương tim hay triệu chứng, ví dụ: tăng huyết áp, tiểu đường...
• Giai đoạn B: Đã có tổn thương tim nhưng chưa có biểu hiện suy tim, như bệnh van tim, dị tật tim.
• Giai đoạn C: Có tổn thương tim và xuất hiện triệu chứng, điều trị nội khoa có đáp ứng.
• Giai đoạn D: Suy tim kháng trị, không đáp ứng điều trị, cần can thiệp như ghép tim.

Khi nào suy tim được xem là nặng?

Khi bệnh nhân bước vào giai đoạn 2 tương đương NYHA độ 3, các biểu hiện như khó thở, mệt mỏi xuất hiện ngay cả trong sinh hoạt nhẹ thường ngày, thì đây là dấu hiệu suy tim đã trở nên nghiêm trọng. Giai đoạn nặng nhất là suy tim độ IV, giai đoạn D.

Lúc này, bệnh nhân cần được thăm khám và điều trị tích cực tại cơ sở y tế để kiểm soát triệu chứng, ngăn ngừa biến chứng và làm chậm tiến triển bệnh.

Dù người bệnh đang ở giai đoạn nào của suy tim – từ cấp độ nhẹ đến giai đoạn cuối – thì vẫn luôn phải đối diện với nhiều biến chứng nghiêm trọng. Mức độ rủi ro phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và các bệnh lý đi kèm trong quá trình điều trị. Cấp độ càng cao, biến chứng càng nguy hiểm.

Suy tim không chỉ gây nhập viện do các biểu hiện như mệt mỏi, khó thở, phù chân, mà còn đe dọa tính mạng bởi các biến chứng sau:

• Phù phổi cấp, tràn dịch màng phổi: Do ứ đọng dịch trong phổi, gây ho kéo dài, khó thở nghiêm trọng, có thể dẫn đến phù phổi cấp.
• Đột quỵ và nhồi máu cơ tim: Hình thành huyết khối dẫn đến tắc nghẽn động mạch vành hoặc mạch máu não.
• Tổn thương van tim: Tim làm việc quá sức trong thời gian dài dẫn đến giãn hoặc đứt dây chằng, làm hỏng van tim.
• Thiếu máu toàn thân: Suy thận làm giảm sản xuất hormone kích thích tạo hồng cầu, gây thiếu máu.
• Suy gan, suy thận: Do giảm cung cấp máu tới thận khiến chức năng lọc bị suy yếu; gan bị sung huyết kéo dài có thể dẫn đến xơ gan.
• Rối loạn nhịp tim và nguy cơ tử vong đột ngột: Tim đập không đều, có thể gây rung nhĩ, rung thất và những cơn nhịp nhanh thất nguy hiểm.

Để xác định chính xác tình trạng suy tim, bác sĩ sẽ tiến hành khai thác kỹ lưỡng bệnh sử, tiền sử gia đình và thăm khám lâm sàng, kết hợp với nhiều kỹ thuật cận lâm sàng như sau:

• Siêu âm tim: Dùng để đánh giá toàn diện chức năng tim, bao gồm thất trái, các van tim, kích thước buồng tim, áp lực động mạch phổi, dịch màng tim...
• Điện tâm đồ (ECG): Hữu ích trong việc phát hiện tình trạng dày hoặc giãn buồng tim, rối loạn nhịp, block nhánh trái, dấu hiệu nhồi máu cơ tim như sóng Q, thay đổi đoạn ST-T.
• X-quang tim phổi: Cho thấy hình ảnh tim to, tình trạng sung huyết phổi hoặc tràn dịch màng phổi.
  Siêu âm tim qua thành ngực: Giúp đánh giá chức năng vận động của tâm thất trái, phát hiện hở van, dịch màng tim hoặc huyết khối trong buồng tim.
• Chụp mạch vành: Thường được thực hiện khi nghi ngờ suy tim do bệnh lý động mạch vành, giúp đánh giá phân suất tống máu thất trái.
• MSCT mạch vành: Phát hiện bất thường động mạch vành, cấu trúc tim hoặc bệnh màng ngoài tim gây suy tim.
• MRI tim: Được chỉ định khi nghi ngờ viêm cơ tim hoặc bệnh lý cơ tim.
• Xét nghiệm máu toàn diện: Bao gồm đường huyết, lipid máu, men gan, chức năng thận, điện giải, TSH và đặc biệt là NT-proBNP – một dấu ấn sinh học quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi suy tim.
• Holter ECG 24 giờ: Được áp dụng nếu nghi ngờ rối loạn nhịp tim.
• Các xét nghiệm bổ sung khác: HbA1C, cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, đánh giá chức năng gan và thận.

Suy tim là một căn bệnh mãn tính đòi hỏi người bệnh phải được theo dõi và điều trị lâu dài. Tuy nhiên, nếu điều trị đúng cách, các triệu chứng suy tim có thể được cải thiện rõ rệt, chức năng tim có thể hồi phục, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ và giảm nguy cơ tử vong đột ngột.

Phác đồ điều trị suy tim bao gồm sử dụng thuốc và can thiệp điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn như hẹp động mạch vành, bệnh van tim, dị tật bẩm sinh... theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa.

Điều trị nội khoa
Bác sĩ sẽ chỉ định các loại thuốc dựa trên triệu chứng, giai đoạn và nguyên nhân gây suy tim. Một số loại thuốc thường dùng bao gồm:

• Thuốc ức chế men chuyển (ACE)/ức chế thụ thể AT1: giúp giãn mạch, giảm huyết áp, tăng lưu thông máu và giảm gánh nặng cho tim, phù hợp với mọi giai đoạn suy tim.
• Chẹn thụ thể angiotensin II: thay thế thuốc ACE khi bệnh nhân không dung nạp.
• Chẹn beta: giúp làm chậm nhịp tim, giảm huyết áp, kiểm soát rối loạn nhịp và giảm nguy cơ đột tử.
• Thuốc lợi tiểu: hỗ trợ thải nước ra khỏi cơ thể, cải thiện triệu chứng khó thở, đặc biệt là nhóm đối kháng Aldosterone giúp tiết kiệm kali và làm chậm tiến triển bệnh.
• Thuốc tăng co bóp cơ tim: thường được truyền tĩnh mạch trong bệnh viện cho bệnh nhân suy tim nặng nhằm nâng cao hiệu quả bơm máu, tuy nhiên không kéo dài tuổi thọ.
• Digoxin (Lanoxin): tăng cường lực co bóp tim, nhất là với bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim, cần theo dõi sát khi dùng lâu dài.
• Kết hợp Valsartan/Sacubitril: mang lại hiệu quả cao hơn so với dùng đơn độc thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.

Phẫu thuật

Khi nguyên nhân suy tim là do các vấn đề cấu trúc tim, bác sĩ có thể chỉ định can thiệp phẫu thuật như thay/sửa van tim, bắc cầu mạch vành, sửa dị tật bẩm sinh hoặc đốt điện điều trị rối loạn nhịp.

Các phương pháp tiên tiến hiện nay bao gồm cấy máy đồng bộ tim (CRT), máy khử rung tự động (ICD), thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD), ghép tim hoặc thậm chí thay tim nhân tạo toàn phần – chỉ thực hiện tại các cơ sở y tế lớn với đội ngũ chuyên môn cao.

• ICD (máy khử rung tim tự động): dành cho người suy tim có phân suất tống máu dưới 35%, giúp ngăn ngừa tử vong do loạn nhịp thất bằng cách phát dòng điện sốc khi cần thiết.
• CRT (liệu pháp tái đồng bộ tim): áp dụng cho bệnh nhân có QRS rộng, giúp hai tâm thất co bóp đồng bộ, cải thiện hiệu suất tim.
• VAD (thiết bị hỗ trợ tâm thất): là máy bơm cơ học cấy ghép, hỗ trợ tim đẩy máu hiệu quả hơn tới các cơ quan.
• Ghép tim: là lựa chọn cuối cùng cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không đáp ứng điều trị, giúp tăng khả năng sống sót và cải thiện chất lượng sống.

Suy tim là căn bệnh khó lường, có thể trở nặng hoặc cải thiện tùy theo nguyên nhân, cách điều trị và thời điểm phát hiện bệnh. Do đó, việc chủ động tìm hiểu kiến thức tim mạch là điều thiết yếu để kiểm soát tiến triển bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Các chuyên gia khuyến cáo người bệnh cần lưu ý những điều sau:

Nắm rõ triệu chứng suy tim

Việc nhận biết sớm các dấu hiệu và chủ động đi khám đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Càng phát hiện sớm, khả năng kiểm soát bệnh và hạn chế biến chứng càng cao.

Liên hệ bác sĩ nếu tình trạng không cải thiện sau khi dùng thuốc hoặc nghỉ ngơi
Nếu có các biểu hiện sau, cần đến cơ sở y tế ngay:

• Khó thở tăng nhiều về đêm.
• Nhịp tim giảm bất thường.
• Chức năng thận suy giảm.
• Phù nề toàn thân ngày càng nặng.

Dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý

Ăn uống giảm muối, hạn chế đồ chiên xào, dầu mỡ; tăng cường rau củ, trái cây và thực phẩm giàu chất xơ.

Loại bỏ thuốc lá, rượu bia và các chất kích thích
Những chất này có thể làm bệnh nặng thêm. Việc kiêng hoàn toàn là điều bắt buộc nếu muốn điều trị hiệu quả và ngăn ngừa bệnh tái phát.

Tập thể dục đều đặn
Hoạt động thể chất nhẹ nhàng như đi bộ, đạp xe giúp duy trì sức khỏe, kiểm soát huyết áp, cân nặng và đường huyết. Tránh vận động mạnh như nâng tạ, chạy nhanh hoặc các bài tập căng cơ liên tục.

Tuân thủ đúng phác đồ điều trị
Điều trị suy tim hiệu quả đòi hỏi phải loại bỏ nguyên nhân gốc rễ. Người bệnh thường phải sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc với tác dụng khác nhau, cần uống đúng liều, đủ giờ và không được tự ý thay đổi khi chưa có chỉ định từ bác sĩ.

Bên cạnh việc tuân thủ phác đồ điều trị từ bác sĩ, chế độ ăn uống đóng vai trò then chốt trong việc cải thiện tình trạng bệnh suy tim. Người bệnh cần biết rõ những thực phẩm nên dùng và những loại cần tránh. Dưới đây là nhóm thực phẩm hỗ trợ tích cực cho sức khỏe tim mạch:

Ngũ cốc nguyên hạt

Ưu tiên các loại ngũ cốc giàu chất xơ như yến mạch, gạo lứt, lúa mạch... giúp tăng cường tiêu hóa, ổn định đường huyết, điều hòa huyết áp và bảo vệ tim mạch.

Đạm ít béo, dễ tiêu

Người suy tim nên chọn cá, thịt nạc, thịt gia cầm bỏ da, trứng, đậu phụ, sữa ít béo, sữa đậu nành hoặc dầu hạt cải để bổ sung nguồn đạm chất lượng cao mà không làm tăng gánh nặng cho tim.

Rau xanh, củ quả giàu dưỡng chất

• Tăng cường rau lá xanh, các loại củ và trái cây như rau chân vịt, cà chua, khoai lang, bưởi, cam, dưa hấu, dâu tây... nhằm bổ sung vitamin, chất xơ và chất chống oxy hóa cho tim khỏe mạnh.
• Chọn thực phẩm có lợi cho tim như bưởi giúp hạ mỡ máu, cà chua hỗ trợ giảm nguy cơ đột quỵ.

Thực phẩm chứa nhiều kali

• Kali giúp điều hòa huyết áp, cân bằng nước - điện giải, hỗ trợ chức năng tim. Người dùng thuốc lợi tiểu thường thiếu hụt kali nên cần bổ sung qua thực phẩm như: thịt nạc, đậu đỗ, khoai tây, bơ, nho, chuối, bắp cải...

Sữa dành riêng cho người suy tim

• Sữa là nguồn bổ sung dinh dưỡng hiệu quả trong những ngày mệt mỏi, kém ăn, nhất là giai đoạn cuối của bệnh.
• Chọn các loại sữa ít béo, sữa từ hạt như đậu nành, gạo, sữa chua ít đường hoặc sản phẩm dành cho người tiểu đường.
• Có thể dùng vào buổi sáng hoặc các bữa phụ để tăng hiệu quả hấp thu.

Lưu ý trong chế độ ăn cho người suy tim:

Giảm lượng muối

Hạn chế muối giúp giảm phù nề, hạ huyết áp và giảm gánh nặng cho tim.

• Không thêm nước mắm, nước tương mặn vào món ăn.
• Dùng gia vị tự nhiên như gừng, quế, vỏ chanh để tăng hương vị.
• Ưu tiên món hấp, luộc, hạn chế chiên, kho, xào.
• Tránh thực phẩm chế biến sẵn: xúc xích, thịt hộp, dưa muối, bim bim...

Giảm chất béo bão hòa

• Chất béo dư thừa dễ gây xơ vữa động mạch và biến cố tim mạch. Ưu tiên thịt nạc, cá; tránh thịt đỏ, nội tạng, món chiên rán.
• Hạn chế thực phẩm gây đầy hơi như đậu, trứng, món lên men.

Chia nhỏ lượng đạm trong mỗi bữa

• Ăn đạm vừa đủ giúp nuôi dưỡng cơ thể mà không gây áp lực lên tim và hệ tiêu hóa.
• Chọn đạm dễ hấp thu từ cá, thịt gà, thịt vịt (bỏ da); tránh nội tạng, thịt đỏ, đồ ăn nhiều gia vị.

Ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày

• Chia 5 - 6 bữa/ngày, dùng món mềm, dễ nuốt như cháo, súp.
• Tránh thực phẩm gây đầy bụng như rau cải, đậu đỗ, thực phẩm để lâu.
• Nghỉ ngơi sau ăn để hệ tiêu hóa hoạt động hiệu quả.

Kiểm soát lượng nước nạp vào

Người suy tim nên giới hạn lượng nước (gồm nước uống, canh, sữa...) khoảng 1,5 lít/ngày để tránh ứ dịch gây phù, khó thở.

Thận trọng với vitamin K nếu dùng thuốc chống đông

• Nếu đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K, cần hạn chế thực phẩm giàu vitamin K vì có thể làm giảm tác dụng thuốc.
• Thực phẩm cần hạn chế: rau xanh đậm như cải bó xôi, súp lơ xanh; trà xanh, rượu, bia; hạt óc chó, hạt bí, đậu nành...

Việc điều chỉnh lối sống có thể giúp bạn ngăn ngừa suy tim hiệu quả:

• Khám sức khỏe thường xuyên: Nên đi kiểm tra định kỳ mỗi 6 tháng hoặc 1 năm để kịp thời phát hiện những dấu hiệu cảnh báo sớm của bệnh tim hoặc các bệnh có thể dẫn đến suy tim.
• Quản lý tốt bệnh mãn tính: Nếu bạn mắc bệnh cao huyết áp hay động mạch vành - nguyên nhân hàng đầu gây suy tim - hãy kiểm soát thật tốt. Đồng thời, cần chú ý đến bệnh tiểu đường, mỡ máu cao và các rối loạn tuyến giáp.
• Ăn uống hợp lý: Giảm lượng muối và tránh các thực phẩm chế biến sẵn chứa nhiều muối như thịt muối, dăm bông, snack, súp đóng hộp. Ưu tiên rau xanh, trái cây tươi, hạn chế chất béo động vật, dùng dầu thực vật thay thế, và tránh ăn phủ tạng.
• Bỏ thuốc lá: Loại bỏ hoàn toàn thuốc lá để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đặc biệt ở người có sức khỏe yếu.
• Hạn chế hoặc tránh uống rượu: Nếu không thể bỏ hẳn, nam giới không nên uống quá 2 ly mỗi ngày, nữ giới chỉ nên dùng tối đa 1 ly mỗi ngày.
• Tập luyện thể dục đều đặn: Nên rèn luyện cơ thể theo hướng dẫn của bác sĩ, tối thiểu 30 phút/ngày và duy trì ít nhất 5 ngày mỗi tuần.
• Ngủ đủ và đúng giờ: Giấc ngủ là thời gian để tim nghỉ ngơi. Một giấc ngủ ban đêm kéo dài 6-7 tiếng, thêm 15-30 phút ngủ trưa sẽ giúp tim khỏe và làm việc hiệu quả hơn.
• Duy trì cân nặng ở mức hợp lý, nên có kế hoạch giảm cân nếu bị thừa cân.
• Giữ tâm trạng thoải mái: Tránh căng thẳng, mệt mỏi. Một tinh thần tích cực, nụ cười mỗi ngày sẽ giúp điều hòa nhịp tim và hình thành những thói quen tốt cho sức khỏe tim mạch.

Tim là một trong những cơ quan quan trọng nhất trong cơ thể con người, được cấu tạo từ loại cơ đặc biệt gọi là cơ tim. Tim người gồm 4 ngăn chính:

• Phần trên: bao gồm tâm nhĩ trái và tâm nhĩ phải với thành mỏng, ngăn cách nhau bởi vách liên nhĩ. Nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên và dưới đưa xuống thất phải, nhĩ trái nhận máu từ phổi và chuyển xuống thất trái.
• Phần dưới: là tâm thất trái và tâm thất phải với thành dày, được ngăn cách bởi vách liên thất. Tâm thất phải bơm máu vào động mạch phổi để trao đổi oxy, còn tâm thất trái bơm máu giàu oxy đi khắp cơ thể qua động mạch chủ.

Tim đóng vai trò quan trọng trong hệ tuần hoàn, cung cấp oxy và dưỡng chất cho các tế bào. Khi tim không còn khả năng cung cấp đủ máu đáp ứng nhu cầu cơ thể, tình trạng đó gọi là suy tim.

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, xảy ra khi tim yếu đi do tổn thương hoặc rối loạn chức năng, khiến tâm thất không thể nhận đủ máu (suy tim tâm trương) hoặc bơm máu hiệu quả (suy tim tâm thu).

Bệnh nhân suy tim thường giảm khả năng vận động và chất lượng cuộc sống, các hoạt động đơn giản như đi bộ, leo cầu thang hay mang vác vật nặng trở nên khó khăn do mệt mỏi và khó thở. Khi gắng sức, bệnh nhân có thể bị ứ dịch, gây sung huyết phổi và phù ngoại vi. Những trường hợp suy tim nặng có nguy cơ tử vong cao do rối loạn nhịp tim và suy tim mất bù.

Suy tim được phân loại theo các nhóm sau:

• Theo vị trí buồng tim: suy tim trái, suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ.
• Theo chức năng: suy tim tâm thu và suy tim tâm trương.
• Theo cung lượng tim: cung lượng thấp (suy tim ứ huyết) hoặc cung lượng cao.
• Theo tiến triển bệnh: suy tim cấp tính và suy tim mãn tính.
  

Nguyên nhân gây suy tim rất đa dạng nhưng chủ yếu xuất phát từ các bệnh lý tim mạch. Một số nguyên nhân cơ bản dẫn đến suy tim gồm:

• Bệnh tim bẩm sinh với các luồng thông bất thường trong tim như thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, cửa sổ phế chủ,...
• Tiền sử nhồi máu cơ tim làm tim bị sẹo, giảm khả năng co bóp ảnh hưởng đến chu trình bơm máu.
• Bệnh van tim như hẹp van gây tắc nghẽn (hẹp van động mạch chủ), hoặc hở van nặng (hở van hai lá, hở van động mạch chủ).
• Bệnh động mạch vành gồm hội chứng vành cấp, thiếu máu cơ tim cục bộ, viêm cơ tim...
• Rối loạn nhịp tim kéo dài.
• Bệnh mãn tính như tăng huyết áp làm tim phải chịu áp lực lớn, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy thận...
• Tiền sử rối loạn di truyền hoặc có người thân mắc bệnh.
• Ảnh hưởng từ thuốc điều trị ung thư hoặc các bệnh mãn tính khác.

Ngoài ra, một số yếu tố làm suy tim trở nên nghiêm trọng hơn như:

• Chế độ ăn nhiều muối.
• Không tuân thủ điều trị, bỏ thuốc hoặc uống thuốc không đúng cách.
• Nhiễm khuẩn.
• Thiếu máu.
• Phụ nữ mang thai.
• Sử dụng các thuốc làm nặng suy tim như chẹn canxi (verapamil, diltiazem), chẹn beta, thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống loạn nhịp nhóm I, sotalol.
• Lạm dụng rượu.

Triệu chứng suy tim có thể khác biệt giữa các bệnh nhân, có thể xuất hiện đột ngột hoặc dần dần trong nhiều tuần hoặc tháng.

Những dấu hiệu phổ biến nhất bao gồm:

• Khó thở: khi vận động, gắng sức như đi bộ, leo cầu thang, mang vác hoặc thậm chí khi nghỉ ngơi, dưới tác động của căng thẳng thể chất hoặc tinh thần; nặng hơn khi nằm đầu thấp, khó thở kịch phát về đêm kèm ho khan khiến người bệnh tỉnh giấc.
• Mệt mỏi: cảm giác yếu sức, chóng mặt xuất hiện thường xuyên;
• Sưng phù chân và mắt cá: do tích tụ dịch, thường nhẹ vào buổi sáng và nặng hơn vào cuối ngày.

Các triệu chứng khác có thể gặp là:

• Ho kéo dài, có thể nặng hơn ban đêm, đôi khi ho ra máu hoặc bọt hồng.
• Thở khò khè.
• Đầy bụng, ăn kém ngon.
• Tăng hoặc giảm cân bất thường.
• Chóng mặt và ngất xỉu.
• Nhịp tim nhanh, loạn nhịp hoặc cảm giác đánh trống ngực.
• Một số người bệnh suy tim còn cảm thấy trầm cảm, lo âu và mất ngủ.